Protegiendo tus dientes durante la quimioterapia y la radioterapia, antes, durante y después

Cómo afecta cada tratamiento a la boca, de un vistazo

Desliza lateralmente en el móvil. Este es un resumen general basado en materiales para pacientes y profesionales del NCI y del NIDCR; el consejo de tu propio equipo tiene siempre prioridad, porque refleja tu tratamiento concreto.

Por qué el tratamiento contra el cáncer llega hasta tu boca, aunque el cáncer esté en otro lugar

A muchas personas les sorprende que su oncólogo mencione al dentista. Un paciente en tratamiento por cáncer de mama, linfoma o leucemia puede preguntarse, con razón, qué tienen que ver sus dientes con todo esto. La respuesta es que la mayoría de los fármacos de quimioterapia actúan atacando a las células que se dividen rápidamente. Las células cancerosas se dividen deprisa, pero también lo hacen las células que recubren la boca, la garganta y el intestino, que se renuevan en ciclos de apenas unos días. Cuando esas células se dañan más rápido de lo que pueden regenerarse, el revestimiento se deteriora. El resumen técnico del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. sobre las complicaciones orales describe la boca como especialmente vulnerable exactamente por este motivo, y menciona la mucositis, las infecciones, el sangrado, la sequedad bucal y los cambios en el gusto entre los problemas más frecuentes.

La radioterapia actúa de otra manera. Daña el ADN de las células dentro del campo de tratamiento, y afecta tanto al tejido sano de esa zona como al propio tumor. En los cánceres de cabeza y cuello, ese campo suele incluir las glándulas salivales, el hueso de la mandíbula, los músculos que se usan para masticar y los propios dientes. La radioterapia también daña los vasos sanguíneos pequeños que irrigan el hueso y los tejidos blandos, y ese efecto puede prolongarse durante años. Por eso los equipos dentales tratan la radioterapia de cabeza y cuello como un cambio permanente en la forma de cuidar la boca, no como un efecto secundario pasajero.

Hay una tercera vía que es fácil pasar por alto: la medicación de apoyo que acompaña al tratamiento oncológico. Los antieméticos, los analgésicos, los antidepresivos y algunos antihistamínicos pueden reducir la saliva. Los corticoides pueden favorecer las infecciones por hongos. Los fármacos que fortalecen el hueso, usados cuando el cáncer se ha extendido al hueso, pueden afectar a cómo cicatriza la mandíbula tras una extracción dental. Así que incluso un paciente cuyo tratamiento nunca se acerque a la cabeza puede terminar con una boca que se comporta de forma muy distinta a como lo hacía antes.

Entender estas tres vías tiene una utilidad práctica. Cada una sigue un ritmo distinto y requiere protecciones distintas. La mucositis provocada por la quimioterapia suele ser temporal. La sequedad bucal causada por la medicación suele mejorar cuando se deja el fármaco. El daño en las glándulas salivales por radioterapia de cabeza y cuello puede no recuperarse nunca del todo. Saber cuál de estas situaciones es la tuya te dice si estás gestionando unos meses difíciles o construyendo una rutina que mantendrás durante décadas.

La revisión dental antes del tratamiento, el paso que más previene

Lo más útil que puede hacer la mayoría de los pacientes por su boca ocurre antes de la primera sesión de quimioterapia o de radioterapia. El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial de EE. UU. (NIDCR) recomienda acudir al dentista antes de que empiece el tratamiento oncológico, idealmente con tiempo suficiente para que cicatrice cualquier trabajo necesario. El objetivo es sencillo: encontrar y resolver todo lo que pudiera complicarse justo cuando el cuerpo está menos preparado para afrontarlo. Un diente con una caries profunda, un empaste roto que atrapa restos de comida, o unas encías con una infección activa pueden convertirse en problemas serios en cuanto bajen los recuentos sanguíneos o en cuanto la radioterapia haya reducido la capacidad del hueso maxilar para cicatrizar.

En la práctica, el tratamiento oncológico suele ponerse en marcha muy deprisa, y es posible que a un paciente le digan que empieza en cuestión de días. Eso es motivo para llamar al dentista de inmediato, no para saltarse la visita. Incluso una cita corta puede identificar los problemas más urgentes, y tu dentista puede hablar directamente con tu equipo de oncología sobre qué puede esperar con seguridad. Muchos centros oncológicos tienen un servicio dental propio o una vía de derivación pensada exactamente para esto, así que pregunta a tu enfermera de oncología el primer día.

Si ya estás en tratamiento oncológico y nunca tuviste esta visita, no es tarde para pedirla. Un dentista que conozca tus recuentos sanguíneos y tu calendario de tratamiento puede seguir ayudándote, aunque programará cualquier procedimiento con cuidado en torno a tus ciclos, a menudo en los momentos en que los recuentos se han recuperado entre uno y otro.

Mucositis y llagas en la boca, cómo pasar las semanas más duras

La mucositis oral es la inflamación y ulceración del revestimiento de la boca. Suele empezar como enrojecimiento y una sensación de ardor, y después evoluciona hacia llagas que pueden hacer que comer, beber y tragar resulte doloroso. Con la quimioterapia, tiende a aparecer en los días posteriores a un ciclo y a curarse a medida que el revestimiento se regenera. Con la radioterapia de cabeza y cuello, tiende a agravarse a lo largo del tratamiento y puede tardar semanas en remitir tras la última sesión. Es uno de los efectos secundarios que más angustia describen los pacientes, y una mucositis grave puede obligar a modificar el plan de tratamiento, por lo que los equipos de oncología la toman muy en serio.

Nada de lo que hagas en casa puede garantizarte que evitarás la mucositis, pero una boca limpia suele evolucionar mejor que una boca descuidada. Las bacterias de la placa añaden inflamación, y las llagas en una boca sucia tienen más probabilidades de infectarse. Por eso casi todos los centros oncológicos recomiendan seguir cepillándose los dientes durante el tratamiento, con suavidad, en lugar de dejar de hacerlo porque duele. La guía para pacientes del Instituto Nacional del Cáncer sobre problemas de boca y garganta aconseja usar un cepillo extra suave, ablandando las cerdas en agua tibia si hace falta, y enjuagarse con regularidad con una solución suave de sal y bicarbonato en agua.

1. Sigue con la limpieza, pero cambia las herramientas. Un cepillo extra suave, una pasta suave sin sabores intensos y movimientos lentos y pequeños a lo largo de la línea de las encías mantienen la placa a raya sin dañar el tejido. Si cepillarse resulta imposible durante un tiempo, tu equipo puede sugerir torundas de espuma o enjuagues como sustituto temporal, para volver al cepillo en cuanto sea posible.

2. Enjuágate con frecuencia con algo suave. El agua sola o un enjuague ligero de sal y bicarbonato, usado varias veces al día, mantiene la boca húmeda y elimina los restos de comida. Evita los enjuagues bucales comerciales que contienen alcohol, porque pueden escocer y resecar un tejido ya irritado. Tu equipo puede recetarte enjuagues específicos, incluidos enjuagues anestésicos antes de las comidas.

3. Come pensando en proteger el revestimiento. Los alimentos blandos, jugosos y templados causan menos dolor que los muy calientes, picantes, ácidos, salados o crujientes. Los cítricos, el tomate, el vinagre, las patatas fritas y las cortezas de pan tostado suelen ser los desencadenantes más habituales. Tomar bocados pequeños y humedecer la comida con salsas o caldos ayuda.

4. Comunica los cambios cuanto antes. Las manchas blancas que se desprenden al frotarlas, las ampollas nuevas, las llagas que sangran sin parar, la fiebre o un dolor que impide beber son señales que requieren una llamada a tu equipo. Las infecciones fúngicas y víricas son frecuentes durante el tratamiento y responden mejor cuanto antes se detectan. La guía del NCI sobre complicaciones orales mencionada antes recoge las infecciones que vigilan los profesionales.

Algunos centros de tratamiento utilizan medidas preventivas específicas, como chupar hielo picado durante ciertas infusiones cortas de quimioterapia para reducir el flujo sanguíneo hacia la boca, o terapia de luz de baja intensidad. Son decisiones clínicas que dependen del fármaco y del calendario, así que pregunta a tu equipo si alguna se aplica a tu caso en lugar de probarlas por tu cuenta. El hielo picado, por ejemplo, es útil con algunos fármacos y se evita expresamente con otros que provocan sensibilidad al frío.

Sequedad bucal y caries por radiación, la caries rápida que nadie espera

La saliva realiza un trabajo silencioso y constante que la mayoría de las personas nunca nota hasta que desaparece. Diluye y neutraliza los ácidos que las bacterias producen a partir del azúcar. Transporta calcio y fosfato que ayudan a reconstruir la superficie del esmalte después de cada ataque ácido. Arrastra los restos de comida de los dientes, lubrica la lengua para hablar y tragar, y contiene proteínas que limitan el crecimiento de bacterias y hongos. La revisión del NIDCR sobre la sequedad bucal incluye el tratamiento oncológico, en particular la radioterapia de cabeza y cuello, entre las causas conocidas, junto con numerosos medicamentos.

Cuando la radioterapia atraviesa las glándulas salivales principales, el flujo de saliva puede caer drásticamente durante el tratamiento. Las técnicas modernas de planificación intentan preservar al menos parte del tejido glandular, y algunos pacientes recuperan una porción de su flujo salival durante el año o los dos años siguientes. Otros se quedan con una boca permanentemente seca. La saliva que queda también puede volverse más espesa y pegajosa, lo que resulta incómodo y es menos eficaz para limpiar y neutralizar ácidos.

La consecuencia que más preocupa a los dentistas se llama caries por radiación. Es una caries que se desarrolla rápido y a menudo en lugares poco habituales: a lo largo de la línea de las encías, en los bordes de mordida de los dientes frontales, y en superficies lisas que normalmente permanecen limpias. Puede extenderse alrededor de un diente formando un anillo y debilitarlo hasta que se rompe. Parte de la causa es la falta de saliva, parte es el cambio en la flora bacteriana de la boca hacia especies amantes del ácido, y parte es que la radiación puede afectar directamente a la estructura del diente. En una boca así, el ritmo habitual de la caries, donde una cavidad pequeña tarda meses o años en volverse grave, deja de aplicarse.

Gestionar la sequedad bucal es, en parte, cuestión de comodidad y, en parte, de protección. Para la comodidad, ayudan los sorbos frecuentes de agua, un humidificador por la noche, geles y sprays sustitutos de la saliva, y bálsamo labial. A algunos pacientes se les receta medicación que estimula el tejido glandular que aún funciona. Para la protección, la clave es no dejar nunca que la sequedad bucal se convierta en una trampa de azúcar. Es muy tentador chupar caramelos duros o beber a sorbos bebidas azucaradas para sentir menos sequedad, y en una boca sin saliva ese hábito alimenta la caries de forma directa. Las opciones sin azúcar, el agua y los estimulantes seguros para los dientes son la norma. La página de MedlinePlus sobre la sequedad bucal resume las medidas generales y sus razones.

Masticar chicle sin azúcar es una sugerencia habitual para la sequedad bucal, y hay una razón sólida detrás: tanto la masticación como el sabor indican a las glándulas salivales que produzcan más saliva. Pero aquí el límite honesto importa. El chicle solo puede estimular las glándulas que todavía funcionan. Si la radioterapia ha destruido la mayor parte del tejido glandular, masticar producirá muy poco, y los sustitutos de saliva y el flúor pasan a ser mucho más importantes que cualquier cosa que mastiques. Y durante una mucositis activa, masticar puede doler demasiado y conviene evitarlo hasta que el revestimiento haya cicatrizado y tu equipo lo apruebe.

El flúor de alta concentración, la columna vertebral de la protección tras la radioterapia

El flúor es la herramienta mejor estudiada para proteger los dientes frente a la caries, y para los pacientes que han recibido radioterapia de cabeza y cuello se convierte en el centro de la rutina. La pasta de dientes con flúor convencional sigue siendo importante para todo el mundo, pero los dentistas suelen recetar un producto de mayor concentración para las bocas de alto riesgo. Las pastas de prescripción de alrededor de 5.000 partes por millón, varias veces más concentradas que una pasta de dientes estándar para adultos, se usan en personas cuyo riesgo de caries está muy por encima de la media. Explicamos quién se beneficia de esto y cómo se usa en nuestra guía sobre el flúor de prescripción a 5.000 ppm.

Para los pacientes de radioterapia, muchos equipos dentales van más allá y recetan gel de flúor aplicado en cubetas hechas a medida que encajan sobre los dientes, y se usan a diario durante unos minutos. Las cubetas mantienen el flúor en contacto con el esmalte, incluida la línea de las encías, donde suele empezar la caries por radiación. Que uses cubetas, una pasta de alta concentración o ambas depende de la valoración de tu dentista. Lo que más importa es la constancia. El efecto protector depende del uso diario, a menudo de por vida, y los pacientes que lo dejan al cabo de uno o dos años porque sus dientes parecen estar bien pueden ver cómo la caries avanza deprisa después.

Algunos hábitos hacen que el flúor funcione mejor. Escupe el exceso después de cepillarte en lugar de enjuagarte con agua, para que quede una película de flúor sobre los dientes. Evita comer o beber durante un rato después de una sesión con la cubeta de flúor, siguiendo las instrucciones de tu dentista. Usa el flúor antes de dormir, cuando el flujo de saliva es más bajo incluso en bocas sanas. Y mantén las revisiones dentales periódicas, porque un dentista puede ver los primeros cambios blancos o marrones en la línea de las encías mucho antes de que se conviertan en caries.

Para los pacientes de quimioterapia cuya saliva solo se reduce de forma temporal, suele bastar con una pasta de dientes con flúor estándar usada dos veces al día, aunque tu dentista puede seguir sugiriendo flúor adicional durante el periodo de tratamiento si tienes antecedentes de caries. La regla general es que cuanto mayor y más prolongado sea tu riesgo, más flúor es probable que recomiende tu equipo dental.

Otros agentes remineralizantes, como los productos de fosfato de calcio y la hidroxiapatita, se usan a veces junto con el flúor. Pueden reforzar el aporte mineral en la superficie del diente, pero en una boca de alto riesgo por radioterapia son un complemento a un régimen de flúor, no un sustituto. Si te interesa usar alguno de ellos, llévaselo a tu dentista y pregúntale cómo encaja con lo que te ha prescrito.

El hueso de tu mandíbula, y por qué las extracciones necesitan planificación

Una de las complicaciones orales más graves de la radioterapia de cabeza y cuello es la osteorradionecrosis, una afección en la que una zona del hueso maxilar irradiado pierde su riego sanguíneo, no cicatriza y queda expuesta a través de la encía. Puede aparecer de forma espontánea, pero lo más habitual es que la desencadene un traumatismo en el hueso, y una extracción dental es el detonante clásico. El resumen de complicaciones orales del NCI describe esta afección y señala que el riesgo persiste durante años después del tratamiento.

Esta es la razón por la que se planifica tanto antes de la radioterapia. Los dientes que probablemente necesiten extraerse en los próximos años suelen sacarse de antemano, mientras el hueso todavía cicatriza con normalidad. Después de la radioterapia, la prioridad pasa a ser mantener sano cada diente restante para que nunca necesite ser extraído. Si más adelante resulta necesaria una extracción, los dentistas y cirujanos orales toman precauciones especiales, y a algunos pacientes se les deriva a centros especializados. Cuéntale siempre a cualquier dentista nuevo que has recibido radioterapia de cabeza y cuello, incluso décadas después.

Una afección relacionada afecta a algunos pacientes que nunca recibieron radioterapia en la cabeza. Los fármacos usados para proteger los huesos cuando el cáncer se ha extendido a ellos, como los bifosfonatos y el denosumab, pueden en algunos casos provocar una afección llamada osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos. También aquí, una extracción u otra cirugía en la mandíbula es el desencadenante habitual, y también aquí, una revisión dental antes de empezar el fármaco es la principal medida preventiva. Si te dicen que vas a empezar un medicamento para fortalecer los huesos, pregunta si deberías ver antes a un dentista.

Las señales de alarma de ambas afecciones incluyen hueso expuesto en la boca, dolor o hinchazón en la mandíbula, una llaga que no cicatriza después de un tratamiento dental, entumecimiento o sensación de pesadez en la mandíbula, y dientes que se mueven sin una causa evidente. Ninguna de estas señales debe vigilarse desde casa. Necesitan una valoración rápida por parte de tu equipo dental u oncológico. Nuestra guía sobre las llagas bucales que no cicatrizan explica, de forma más general, cuándo una llaga requiere atención profesional.

La radioterapia también puede endurecer los músculos de la masticación y la articulación de la mandíbula, una afección llamada trismo, que hace que abrir la boca resulte progresivamente más difícil. Una apertura limitada dificulta el cepillado, el uso del hilo dental y el tratamiento dental, lo que aumenta todavía más el riesgo de caries. La fisioterapia y los ejercicios sencillos de estiramiento de la mandíbula, iniciados a tiempo, pueden ayudar a preservar la apertura, y muchos equipos de cáncer de cabeza y cuello ofrecen a sus pacientes un programa estructurado para esto.

Gusto, apetito y nutrición, sin alimentar la caries

Los cambios en el sentido del gusto son frecuentes tanto durante la quimioterapia como durante la radioterapia. La comida puede saber metálica, sosa, demasiado dulce o simplemente desagradable, y algunos pacientes pierden por completo el interés por comer. El gusto suele recuperarse en los meses posteriores al tratamiento, aunque puede ser más lento e incluso incompleto después de una radioterapia en la boca. Durante el tratamiento, mantener la nutrición y el peso es una auténtica prioridad médica, y tu dietista de oncología puede recomendarte batidos de alto valor calórico, comidas pequeñas y frecuentes, o alimentos concretos.

Esto genera una tensión real. Los batidos nutricionales suelen ser dulces, y comer pequeñas cantidades con frecuencia significa que los dientes están expuestos a la comida más veces a lo largo del día. En una boca sana y con buena saliva, ese patrón es manejable. En una boca seca, puede disparar la caries. La solución no es recortar la nutrición que tu cuerpo necesita. Es añadir protección alrededor de ella: enjuágate con agua después de cada batido o tentempié, usa una pajita cuando te resulte cómodo para que la bebida pase más rápido por los dientes, evita beber una misma bebida a sorbos durante horas, y mantén el uso del flúor de forma constante. Nuestro artículo sobre por qué la frecuencia de los tentempiés importa más que la cantidad de azúcar explica este principio en términos cotidianos.

Los alimentos y bebidas ácidos merecen precaución por dos razones. Escuecen el tejido dolorido durante la mucositis, y ablandan un esmalte que cuenta con menos saliva para repararse. Los zumos cítricos, las bebidas isotónicas, los refrescos y los aliños con vinagre son los sospechosos habituales. Si te gustan, tomarlos con una comida en lugar de solos, y enjuagarte con agua después, reduce el efecto.

Si tu gusto ha cambiado tanto que te encuentras recurriendo constantemente a los dulces, coméntaselo a tu dietista y a tu dentista a la vez. A menudo existen alternativas sin azúcar que ayudan con el sabor desagradable, y un dentista puede aumentar tu régimen de flúor para adaptarlo a tu nueva dieta. El objetivo es hacer segura para tus dientes la dieta que necesitas, no añadir normas dentales que compliquen todavía más el hecho de comer.

Cuando termina el tratamiento, la rutina que perdura

Para la mayoría de los pacientes que solo recibieron quimioterapia, la boca se recupera en las semanas siguientes al último ciclo. Las llagas cicatrizan, la saliva vuelve poco a poco a la normalidad a medida que se reduce la medicación de apoyo, y el gusto va regresando gradualmente. Aun así, es sensato hacer una revisión dental unos meses después de terminar el tratamiento, porque la caries puede haber empezado en silencio durante la etapa más difícil, y las lesiones tempranas son más fáciles de tratar que las tardías.

Para los pacientes que recibieron radioterapia de cabeza y cuello, el final del tratamiento marca el inicio de una rutina a largo plazo. Las visitas dentales periódicas, con la frecuencia que establezca tu dentista y a menudo más seguidas de lo habitual, son fundamentales. El flúor diario de alta concentración según lo prescrito, la limpieza cuidadosa entre los dientes, los hábitos sin azúcar y los sorbos regulares de agua se convierten en parte permanente de la vida. Cuéntale tu historial de radioterapia a cada médico y dentista nuevo, porque influye en las decisiones sobre extracciones, implantes y algunos medicamentos.

1. Limpia a fondo, todos los días. Cepillado dos veces al día con el producto de flúor que eligió tu dentista, más limpieza entre los dientes con hilo dental, cepillos interdentales o un irrigador bucal, lo que puedas manejar según la apertura de tu mandíbula.

2. Mantén la boca húmeda. Agua a mano, un humidificador por la noche si te despiertas con la boca seca, y sustitutos de saliva cuando los necesites. Evita los enjuagues bucales con alcohol y limita la cafeína y el alcohol, que pueden aumentar la sequedad.

3. Estimula lo que todavía funciona. Si queda algo de flujo salival, el chicle o las pastillas sin azúcar después de las comidas pueden favorecerlo. Los productos endulzados con xilitol son una opción habitual porque las principales bacterias causantes de caries no lo fermentan en ácido. La experiencia real de la gente con esto varía, como muestran los comentarios recogidos en nuestro artículo sobre lo que dice la gente sobre el chicle de xilitol.

4. Vigila las señales de alarma tempranas. Una sensibilidad nueva, líneas marrones o blancas en la línea de las encías, astillamiento en los bordes frontales, llagas que no cicatrizan y dolor de mandíbula son motivos para llamar a tu dentista en lugar de esperar a la próxima revisión.

Aquí también ayuda ser honestos sobre lo que pueden y no pueden hacer los productos pequeños. Un chicle, un enjuague o un suplemento pueden hacer que la rutina diaria resulte más cómoda y añadir un pequeño apoyo mineral en la superficie del diente. Ninguno puede sustituir la saliva que se ha llevado la radioterapia, ninguno puede reparar una caries que ya se ha formado, y ninguno puede reemplazar al flúor, la limpieza profesional y la revisión periódica. Usados como complemento de esa base, tienen su lugar. Usados en su lugar, dejarán sin protección a los dientes que más la necesitan.

Lo que la gente realmente pregunta