Porque é que continuo a ter cáries, mesmo escovando os dentes todos os dias, a auditoria de cáries do adulto

Faz corresponder o padrão ao fator provável, e a primeira solução

No telemóvel, desliza para o lado. Esta tabela é um ponto de partida para uma conversa com o teu dentista, não um diagnóstico; vários fatores costumam atuar em conjunto.

Porque é que um bom escovador ainda pode ter cáries, o modelo do equilíbrio

A cárie dentária é muitas vezes descrita como algo que acontece a pessoas que não escovam os dentes. Essa imagem está incompleta. O National Institute of Dental and Craniofacial Research descreve a cárie como um processo: as bactérias na placa bacteriana usam açúcares para produzir ácido, o ácido retira minerais do esmalte, e a saliva e o flúor ajudam a repor esses minerais. Uma cárie é aquilo que se vê quando o lado perdedor dessa troca tem estado a ganhar durante meses. A escovagem importa porque perturba a placa bacteriana, mas essa placa reconstrói-se em poucas horas, e o ácido que produz depende do que lhe é dado para digerir e com que frequência.

Pensa no teu esmalte como numa conta bancária. Cada exposição a açúcar ou ácido é um levantamento. Cada período calmo, com saliva bem equilibrada e algum flúor por perto, é um depósito. Escovar os dentes duas vezes por dia é como ter um salário decente, mas se gastares em pequenas quantidades ao longo de todo o dia, o saldo continua a descer. As pessoas que têm cáries repetidas costumam ter um padrão de gastos que nunca examinaram de perto, ou um problema de rendimento, o que nesta analogia significa menos saliva ou menos contacto com flúor.

Este modelo também explica porque é que as cáries se agrupam no tempo. Muitos adultos passam anos sem nenhuma, e depois têm três em dezoito meses. Quando isso acontece, alguma coisa mudou. Um medicamento novo, um novo emprego com turnos longos e café constante, uma gravidez, uma nova rotina desportiva com bebidas energéticas, um divórcio que perturbou o sono e a alimentação, um aparelho ortodôntico, uma retração gengival que expôs superfícies radiculares mais macias. As cáries são o indicador tardio. A causa começou meses antes, e encontrá-la é a coisa mais útil que podes fazer.

Vale também a pena dizer com clareza que uma parte do risco de cárie está fora do teu controlo. A qualidade do esmalte, a forma dos dentes, a profundidade dos sulcos nos teus molares, e a composição das tuas bactérias orais variam de pessoa para pessoa. Esses fatores aumentam ou diminuem o que está em jogo, mas raramente atuam sozinhos. Em quase todos os casos de cáries recorrentes há pelo menos um fator comportamental ou médico que pode ser mudado, e mudá-lo desloca o equilíbrio de volta para a reparação.

A frequência vence a quantidade, a armadilha de beliscar e beber aos golinhos

O fator escondido mais comum das cáries recorrentes em adultos é a frequência. Depois de cada exposição a açúcar, os níveis de ácido na placa bacteriana sobem rapidamente e demoram um pouco a estabilizar enquanto a saliva os neutraliza. Se comeres três refeições e nada entre elas, os teus dentes têm longos períodos de recuperação. Se bebericares uma bebida adoçada ao longo de duas horas, roeres bolachas na secretária, e terminares a noite com uns quadrados de chocolate espaçados ao longo de um filme, os teus dentes podem passar grande parte do dia acordado abaixo do pH em que o esmalte começa a dissolver-se.

A diretriz sobre açúcares da Organização Mundial da Saúde recomenda limitar os açúcares livres a menos de 10 por cento da ingestão energética total, com uma recomendação condicional adicional para descer abaixo dos 5 por cento, e a cárie dentária é um dos principais resultados por trás desse conselho. Estes números são úteis, mas para alguém que já tem cáries, o padrão importa tanto quanto o total. Passar os mesmos alimentos doces para as refeições, quando o fluxo de saliva já está elevado e outros alimentos ajudam a neutralizar, é muitas vezes uma vitória maior do que cortá-los por completo e depois beliscar noutra coisa toda a tarde.

1. Bebidas são normalmente as culpadas. Café adoçado, lattes aromatizados, sumo, bebidas desportivas, refrigerantes e chá adoçado são consumidos devagar, o que os torna muito mais prejudiciais por grama de açúcar do que um alimento comido em poucos minutos. Um único café doce bebido aos golos entre as oito e as onze é, na prática, três horas de exposição repetida. Se queres a bebida, bebe-a de uma vez, de preferência com comida, e depois bebe água.

2. Os hidratos de carbono fermentáveis escondidos também contam. Bolachas de água e sal, batatas fritas de pacote, pretzels, pão branco, fruta seca e barras de cereais decompõem-se em açúcares na boca e ficam presos nos sulcos e entre os dentes. Muitas pessoas que orgulhosamente evitam doces continuam a beliscar estes alimentos o dia todo. Do ponto de vista das bactérias da placa, uma bolacha entalada num sulco molar é uma fonte de açúcar de libertação lenta.

3. Pastilhas para a garganta, rebuçados e xaropes para a tosse são traiçoeiros. Um rebuçado açucarado dissolvido lentamente a cada hora é uma das formas mais eficientes de manter a placa bacteriana ácida. Pessoas que falam por profissão, fumadores a tentar reduzir, e qualquer pessoa com uma tosse persistente usam-nos constantemente sem os considerarem açúcar. Existem versões sem açúcar e são uma troca simples.

4. As exposições noturnas custam mais caro. O fluxo de saliva desce drasticamente durante o sono. Qualquer coisa doce ou ácida tomada depois da escovagem noturna, incluindo um copo de sumo, uma bebida doce, leite com mel ou um xarope doce, fica sobre os dentes com muito pouca neutralização durante horas. Se acordares para beber algo de noite, que seja apenas água.

A saliva é a tua equipa de reparação, e pode desaparecer sem seres notado

A saliva desempenha várias funções ao mesmo tempo. Dilui e arrasta os açúcares, neutraliza os ácidos com bicarbonato, entrega cálcio e fosfato que o esmalte pode reabsorver, e transporta proteínas que ajudam a formar a fina película protetora sobre as superfícies dos dentes. Quando o fluxo de saliva desce, cada uma destas funções enfraquece. A página do NIDCR sobre boca seca inclui a cárie dentária entre as suas principais consequências, e aponta medicamentos, certas condições médicas e tratamentos de radiação na cabeça e pescoço como causas comuns.

A parte complicada é que a redução da saliva nem sempre se sente como boca seca. Muitas pessoas apenas notam que bebem mais água às refeições, acham os alimentos secos mais difíceis de engolir, acordam com a boca pegajosa, ou têm mais mau hálito do que antes. Outras sentem-se perfeitamente normais mas têm um fluxo mensuravelmente mais baixo. Se as tuas cáries começaram depois de teres iniciado um novo medicamento de longa duração, a redução da saliva é uma das primeiras coisas que vale a pena falar com o teu médico ou dentista.

Os medicamentos são a causa mais comum. Muitas classes de medicamentos amplamente usadas podem reduzir a saliva, incluindo alguns antidepressivos, anti-histamínicos, medicamentos para a tensão arterial, fármacos para o controlo da bexiga, e vários outros. Nunca pares ou alteres por conta própria um medicamento prescrito. Em vez disso, diz ao teu médico que estás a ter cáries, pergunta se a boca seca é um efeito conhecido, e pede ao teu dentista para ajustar o teu plano de prevenção em conformidade.

A respiração pela boca seca os dentes da frente e as gengivas. Congestão nasal, alergias, apneia do sono e um simples hábito podem levar-te a respirar pela boca, especialmente à noite. O ar que passa sobre os dentes evapora a película de saliva. Cáries e inflamação gengival concentradas nos dentes da frente, sobretudo nas superfícies voltadas para os lábios, podem ser um sinal.

A desidratação e a cafeína somam-se. Turnos longos sem beber água, exercício intenso, álcool e consumo elevado de cafeína podem deixar-te com menos saliva precisamente nos momentos em que mais precisas dela. Ter água por perto e bebê-la regularmente é um conselho pouco emocionante, mas para alguém cuja janela de reparação é curta, é uma proteção real.

Mastigar estimula a saliva, o que é uma das razões pelas quais a pastilha elástica sem açúcar depois das refeições é um hábito razoável para quem tem pouco fluxo. A saliva estimulada é mais rica em bicarbonato e ajuda a repor o pH da placa bacteriana mais depressa. Isto é um mecanismo, não uma cura: a pastilha elástica não consegue restaurar glândulas que não estão a produzir, e não substitui o flúor nem as medidas profissionais que mais importam para uma boca de alto risco. Se a tua boca está persistentemente seca, o diagnóstico é a prioridade.

Usas flúor, mas será que ele fica, o problema do tempo de contacto

A pasta de dentes com flúor é uma das ferramentas mais bem estudadas da odontologia preventiva. Uma revisão Cochrane sobre pastas de dentes com flúor em diferentes concentrações concluiu que a pasta com flúor reduz a cárie em comparação com pasta sem flúor, e que concentrações mais elevadas tendem a dar mais proteção. Mas o benefício depende do flúor permanecer de facto na boca tempo suficiente para atuar. Muitos adultos com cáries recorrentes usam flúor tecnicamente, mas minimizam o seu contacto de pequenas formas que se vão somando.

Enxaguar com água logo a seguir a escovar. Este é o mais comum. Um enxaguamento vigoroso arrasta a maior parte do flúor que ficou sobre e à volta dos dentes. A alternativa amplamente ensinada é cuspir a espuma e não enxaguar, ou no máximo enxaguar com uma quantidade muito pequena de água. Parece estranho durante uma semana e depois torna-se normal.

Escovar demasiado depressa. Trinta segundos de escovagem entregam menos flúor e removem menos placa bacteriana do que dois minutos completos. A maioria das pessoas sobrestima quanto tempo escova. Um cronómetro, ou uma escova elétrica com um incorporado, é uma verificação fácil.

Saltar ou apressar a escovagem noturna. A escovagem da noite é a mais valiosa, porque o flúor que fica sobre os dentes coincide com o baixo fluxo de saliva durante o sono. Se vais ser minucioso uma vez por dia, que seja a última coisa antes de deitar, e não comas nem bebas nada além de água depois.

Usar um produto sem flúor sem um plano. Algumas pessoas mudam para pasta de dentes sem flúor por razões pessoais. Alternativas como a hidroxiapatite têm investigação de suporte, e essa é uma conversa legítima para ter com um dentista. Mas se estás a ter cáries repetidas, vale a pena ser honesto sobre se a mudança coincidiu com o problema, e discutir com o teu dentista que nível de proteção o teu risco atual exige.

Se já escovas bem com flúor, cospes sem enxaguar, e ainda assim desenvolves novas lesões, esse é o sinal de que a tua boca pode precisar de mais do que a força padrão disponível sem receita médica. É aí que entram as opções profissionais, que abordamos na Parte 7.

Onde as novas cáries realmente se formam, os locais escondidos

Onde as tuas cáries aparecem é uma pista sobre o porquê de aparecerem. Pede ao teu dentista para te mostrar no gráfico ou nas radiografias onde ficou cada lesão recente. Costuma surgir um padrão, e cada padrão aponta para uma solução diferente.

Entre os dentes de trás. Lesões nas superfícies de contacto entre molares e pré-molares sugerem que a placa bacteriana está a instalar-se onde a escova não chega. Isso geralmente significa que a limpeza interdentária está em falta, é inconsistente, ou é feita com uma ferramenta que não se ajusta aos teus espaços. Fio dental, escovilhões interdentários no tamanho certo, ou um irrigador oral podem todos ajudar, mas a melhor ferramenta é aquela que realmente vais usar todos os dias. A tua higienista pode medir o tamanho certo dos escovilhões interdentários para ti.

Nas margens de obturações e coroas já existentes. A cárie na margem de uma restauração, muitas vezes chamada cárie secundária ou recorrente, é comum em adultos. Pequenas fendas, rebordos salientes e arestas ásperas retêm placa bacteriana, e o dente ao lado de uma obturação já costuma estar mais fragilizado. Se a maioria das tuas novas cáries está à volta de trabalho antigo, a questão tem menos a ver com a dieta e mais com o controlo da placa bacteriana nessas margens, e se algumas restaurações precisam de ser afinadas ou substituídas.

Na linha da gengiva e em raízes expostas. Quando as gengivas retraem, a superfície da raiz fica exposta. As superfícies radiculares são cobertas por cemento e dentina em vez de esmalte, e desmineralizam a um pH menos ácido do que o esmalte. Isso significa que um nível de ácido que o esmalte suportaria sem problemas ainda pode danificar uma raiz. As cáries radiculares são especialmente comuns em adultos mais velhos, pessoas com retração gengival após tratamento periodontal, e qualquer pessoa com boca seca.

Nos sulcos profundos dos molares. As fossas e fissuras nas superfícies mastigatórias retêm comida e bactérias em espaços mais estreitos do que uma cerda de escova. Se este é o teu padrão, os selantes são muitas vezes a medida isolada mais eficaz, e não são só para crianças.

À volta de aparelhos, alinhadores e contenções. Os brackets criam novas armadilhas de placa bacteriana, e os alinhadores transparentes podem manter líquido açucarado ou ácido encostado aos dentes durante horas se beberes qualquer coisa que não seja água enquanto os usas. Manchas brancas e calcárias à volta dos brackets são um aviso precoce. A regra com os alinhadores é simples: só água enquanto estão colocados, e escovar antes de os voltar a pôr depois de comer.

Hábitos saudáveis que são duros para os dentes, quando o bem-estar se vira contra ti

Um número surpreendente de doentes com cáries recorrentes são pessoas atentas à saúde. Os seus hábitos são bons para o corpo de várias formas, mas duros para o esmalte, normalmente por causa da frequência e da acidez, e não do açúcar em si. Nenhum destes hábitos precisa de ser abandonado. Precisam de ser cronometrados e neutralizados.

Beber água com limão ou bebidas de vinagre aos golinhos o dia todo. As bebidas ácidas não precisam de bactérias para danificar os dentes. Dissolvem o mineral diretamente, e beber aos golinhos repetidamente mantém a superfície amolecida. Bebê-las de uma vez, com uma refeição, e seguidas de água simples, limita o contacto.

Bebidas desportivas e energéticas durante o treino. Sessões de treino longas combinam bebidas doces e ácidas com respiração pela boca e desidratação. Isso aproxima-se de um pior cenário possível para o esmalte. Água na maioria das sessões, e bebidas desportivas só quando são genuinamente necessárias, é mais gentil para os dentes. Enxaguar com água depois de uma bebida doce ajuda um pouco.

Refeições pequenas e frequentes e petiscar fruta. Cinco ou seis refeições pequenas podem convir aos teus níveis de energia, mas cada uma reinicia o ciclo do ácido. A fruta é saudável, mas fruta seca e o beliscar constante de fruta doce ainda alimentam a placa bacteriana. Agrupar os lanches, adicionar queijo, frutos secos ou iogurte natural, e terminar com água reduz o custo.

Medicamentos doces, suplementos gomosos e xaropes. Vitaminas gomosas, suplementos mastigáveis e medicamentos líquidos são muitas vezes adoçados e pegajosos. Tomá-los à noite depois de escovar os dentes é o pior momento possível. Tomá-los junto de uma refeição, ou optar por uma forma em comprimido, é uma solução fácil.

O princípio ao longo de todos estes exemplos é o mesmo. Os dentes toleram bem o ácido ocasional, porque a saliva repara o dano. O que toleram mal é a exposição contínua sem pausa. Se a tua vida inclui muito consumo ácido ou doce por boas razões, o objetivo é dar à tua boca janelas de recuperação, não ser perfeito.

A tua auditoria pessoal de cáries, um método de duas semanas

Adivinhar as causas é como as pessoas acabam por mudar de pasta de dentes três vezes sem resolver nada. Uma auditoria curta e honesta dá-te dados reais para levares ao teu dentista. Demora duas semanas e uma aplicação de notas.

A auditoria revela muitas vezes que o verdadeiro problema não é de todo a escova de dentes. É a rotina do lanche das três da tarde, o copo de sumo à noite, o medicamento iniciado na primavera passada, ou o hábito de enxaguar que tem andado a anular o flúor. Assim que consegues dar nome à causa, a solução tende a ser direta.

Quando as mudanças em casa não chegam, o que perguntar ao teu dentista

Se já corrigiste os fatores óbvios e continuas a desenvolver novas lesões, a tua boca está provavelmente numa categoria de risco mais elevado, e os cuidados padrão podem não ser suficientes. Isso não é um fracasso. É uma razão para reforçar a prevenção, e os dentistas têm várias ferramentas desenhadas exatamente para esta situação.

Verniz de flúor profissional. Um revestimento fino e concentrado de flúor aplicado no consultório, normalmente algumas vezes por ano para doentes de risco mais elevado. Grande parte da evidência mais forte de ensaios clínicos vem de crianças, como a revisão Cochrane sobre vernizes de flúor, por isso, para adultos, a decisão deve assentar no teu risco pessoal. Para um adulto de baixo risco pode acrescentar pouco. Para alguém com lesões novas repetidas, boca seca ou raízes expostas, costuma valer a pena discutir.

Pasta de dentes de prescrição com alto teor de flúor. Pastas de dentes com cerca de 5000 ppm de flúor estão disponíveis por prescrição em muitos países para adultos com risco elevado de cárie, cárie radicular ou boca seca. Usam-se em vez da pasta habitual, normalmente à noite, e seguem a mesma regra de cuspir sem enxaguar. O teu dentista decide se és candidato.

Selantes e vigilância de lesões iniciais. Os sulcos profundos também podem ser selados em adultos. Lesões iniciais que ainda não perfuraram a superfície podem por vezes ser vigiadas e geridas com flúor em vez de serem logo perfuradas. Pergunta se algum dos teus achados atuais se enquadra nessa categoria, e como serão acompanhados.

Verificar e afinar restaurações antigas. Se a cárie recorrente à volta de obturações antigas é o teu padrão, pergunta se alguma margem está aberta, saliente ou áspera, e se polir, reparar ou substituir uma restauração tornaria o controlo da placa bacteriana mais fácil.

Intervalos de consulta mais curtos. Uma boca de risco mais elevado beneficia de ser verificada com mais frequência, para que mudanças precoces sejam detetadas enquanto ainda podem ser geridas sem tratamento invasivo. Pergunta que intervalo o teu dentista recomenda para o teu risco atual, e revisita-o assim que as coisas estabilizarem.

Onde é que a pastilha elástica encaixa? É um complemento. Mastigar uma pastilha elástica sem açúcar depois de uma refeição estimula o fluxo de saliva, o que ajuda a neutralizar o ácido da placa bacteriana e apoia a janela natural de remineralização. Pastilhas que contêm ingredientes como xilitol ou hidroxiapatite são desenhadas para reforçar esse efeito através do contacto com os dentes. Nada disto substitui a escovagem com flúor, a limpeza interdentária ou as medidas profissionais acima. Se o teu dentista te colocou num plano de alto risco, segue esse plano primeiro e trata a pastilha elástica como um dos pequenos hábitos diários à sua volta.

O que não concluir, mitos comuns sobre cáries recorrentes

Mito: simplesmente tenho dentes fracos. A qualidade do esmalte varia de facto, e algumas pessoas têm mesmo defeitos de desenvolvimento do esmalte. Mas ‘dentes fracos’ é muitas vezes usado como explicação genérica que impede as pessoas de procurar causas que podem ser mudadas. Mesmo quando o esmalte é genuinamente mais fraco, os mesmos fatores, frequência, saliva e contacto com flúor, continuam a decidir a rapidez com que as lesões progridem.

Mito: escovar com mais força resolve o problema. Pressionar com mais força desgasta sobretudo as gengivas e expõe raízes, o que pode criar novos locais de cárie. A placa bacteriana é mole e sai com uma escovagem suave e minuciosa. A duração e a cobertura importam muito mais do que a força.

Mito: sem açúcar significa seguro para os dentes. Bebidas sem açúcar ainda podem ser suficientemente ácidas para corroer o esmalte. Petiscos sem açúcar ainda podem conter amidos que as bactérias da placa fermentam. O rótulo diz-te sobre um risco, não sobre todos eles.

Mito: o meu dentista está a encontrar cáries que não existem. A confiança é importante, e uma segunda opinião é sempre um direito teu. Mas lesões iniciais nas radiografias são muitas vezes invisíveis e indolores. Em vez de presumir excesso de tratamento, pede para ver as imagens, pergunta se alguma lesão pode ser vigiada em vez de obturada, e pergunta o que mudaria a decisão. Um bom dentista vai receber bem essas perguntas.

A mudança de perspetiva mais útil é esta: uma cárie nova é informação. Diz-te que, algures no teu padrão diário, o ácido está a ganhar. Com um pouco de investigação normalmente consegues descobrir onde, e um pequeno número de mudanças direcionadas, por vezes apoiadas por flúor profissional mais forte, costuma bastar para repor o equilíbrio.

O que as pessoas perguntam mesmo