Proteger os teus dentes durante a quimioterapia e a radioterapia, antes, durante e depois

Como cada tratamento afeta a boca, de relance

No telemóvel, desliza para o lado. Esta é uma visão geral elaborada a partir de materiais para doentes e profissionais do NCI e da NIDCR; o conselho da tua própria equipa tem sempre prioridade, porque reflete o teu tratamento específico.

Porque é que o tratamento oncológico chega à tua boca, mesmo quando o cancro está noutro sítio

Muitas pessoas ficam surpreendidas quando o seu oncologista lhes fala no dentista. Um doente a ser tratado a um cancro da mama, a um linfoma ou a uma leucemia pode perguntar-se, com razão, o que é que os seus dentes têm a ver com isso. A resposta é que a maioria dos fármacos de quimioterapia atua sobre células que se dividem rapidamente. As células cancerígenas dividem-se depressa, mas o mesmo acontece com as células que revestem a boca, a garganta e o intestino, que se substituem a si próprias num ciclo de poucos dias. Quando estas células são danificadas mais depressa do que conseguem renovar-se, o revestimento degrada-se. O resumo profissional do National Cancer Institute sobre complicações orais descreve a boca como especialmente vulnerável exatamente por esta razão, e inclui a mucosite, a infeção, o sangramento, a boca seca e as alterações do paladar entre os problemas mais comuns.

A radioterapia funciona de forma diferente. Danifica o ADN das células dentro do campo de tratamento, e afeta o tecido saudável desse campo tanto quanto o tumor. Nos cancros da cabeça e do pescoço, o campo inclui muitas vezes as glândulas salivares, o osso maxilar, os músculos usados para mastigar e os próprios dentes. A radiação também danifica os pequenos vasos sanguíneos que alimentam o osso e os tecidos moles, e esse efeito pode prolongar-se durante anos. É por isto que as equipas de medicina dentária tratam a radioterapia à cabeça e ao pescoço como uma mudança para toda a vida na forma como a boca deve ser cuidada, e não como um efeito secundário passageiro.

Há uma terceira via que é fácil esquecer: a medicação de apoio que acompanha o tratamento oncológico. Antieméticos, analgésicos, antidepressivos e alguns anti-histamínicos podem todos reduzir a saliva. Os corticosteroides podem favorecer infeções fúngicas. Os medicamentos que fortalecem o osso, usados quando o cancro se espalhou até ao osso, podem afetar a forma como o maxilar cicatriza depois de uma extração. Assim, mesmo um doente cujo tratamento nunca chega perto da cabeça pode acabar com uma boca que se comporta de forma muito diferente da habitual.

Perceber estas vias tem um propósito prático. Cada uma tem um percurso temporal diferente e um conjunto diferente de proteções. A mucosite causada pela quimioterapia costuma ser temporária. A boca seca provocada pela medicação melhora, muitas vezes, quando o fármaco é interrompido. Os danos salivares causados pela radioterapia à cabeça e ao pescoço podem nunca recuperar totalmente. Saber qual destas situações se aplica a ti diz-te se estás a gerir uns meses difíceis ou a construir uma rotina que vais manter durante décadas.

A consulta dentária antes do tratamento, o passo que mais previne

A coisa mais útil que a maioria dos doentes pode fazer pela sua boca acontece antes da primeira infusão ou da primeira sessão de radioterapia. O National Institute of Dental and Craniofacial Research recomenda uma consulta de dentista antes de o tratamento oncológico começar, idealmente com tempo suficiente para que qualquer intervenção necessária possa cicatrizar. O objetivo é simples: encontrar e resolver tudo o que possa agravar-se enquanto o corpo estiver menos capaz de lidar com isso. Um dente com uma cárie profunda, um chumbo partido que retém comida, ou gengivas com uma infeção ativa podem todos transformar-se em problemas sérios assim que os valores sanguíneos descerem ou quando a radioterapia tiver reduzido a capacidade do osso maxilar para cicatrizar.

Na prática, o tratamento oncológico avança muitas vezes depressa, e um doente pode ser informado de que começa dentro de dias. Isso é motivo para ligar ao dentista de imediato, não para saltar a consulta. Mesmo uma consulta curta pode identificar os problemas mais urgentes, e o teu dentista pode falar diretamente com a tua equipa de oncologia sobre o que pode esperar em segurança. Muitos centros de oncologia têm um serviço de medicina dentária ou uma via de referenciação exatamente para este fim, por isso pergunta à tua enfermeira de oncologia logo no primeiro dia.

Se já estás a fazer tratamento oncológico e nunca tiveste esta consulta, não é tarde demais para a pedir. Um dentista que conheça os teus valores sanguíneos e o teu calendário de tratamento ainda pode ajudar, embora vá programar qualquer procedimento com cuidado em torno dos teus ciclos, muitas vezes nos períodos em que os valores recuperam entre eles.

Mucosite e aftas na boca, atravessar as semanas mais difíceis

A mucosite oral é a inflamação e ulceração do revestimento da boca. Costuma começar como vermelhidão e uma sensação de ardor, e evolui depois para feridas que podem tornar dolorosos o comer, o beber e o engolir. Com a quimioterapia, tende a surgir nos dias a seguir a um ciclo e a cicatrizar à medida que o revestimento se regenera. Com a radioterapia à cabeça e ao pescoço, tende a agravar-se ao longo do tratamento e pode levar semanas a resolver-se depois da última sessão. É um dos efeitos secundários mais angustiantes descritos pelos doentes, e uma mucosite grave pode obrigar a alterações no plano de tratamento, razão pela qual as equipas de oncologia a levam tão a sério.

Nada do que fazes em casa te pode garantir que evitas a mucosite, mas uma boca limpa tende a sair-se melhor do que uma boca descuidada. A placa bacteriana agrava a inflamação, e as feridas numa boca suja têm mais probabilidade de infetar. É por isso que quase todos os centros de oncologia recomendam continuar a escovar os dentes durante o tratamento, com suavidade, em vez de parar por causa da dor. O guia para doentes do National Cancer Institute sobre problemas na boca e na garganta aconselha uma escova extramacia, amolecendo as cerdas em água morna se necessário, e bochechos regulares com uma solução suave de sal e bicarbonato de sódio em água.

1. Continua a limpar, mas muda os instrumentos. Uma escova extramacia, uma pasta suave sem sabores fortes, e movimentos lentos e pequenos junto à linha da gengiva mantêm a placa controlada sem rasgar o tecido. Se escovar os dentes se tornar impossível durante algum tempo, a tua equipa pode sugerir zaragatoas de espuma ou bochechos como substituto temporário, voltando à escova assim que possível.

2. Bocheca com frequência com algo suave. Água simples ou um bochecho fraco de sal e bicarbonato de sódio, usado várias vezes por dia, mantém a boca húmida e limpa os resíduos. Evita elixires comerciais que contenham álcool, que podem picar e secar ainda mais um tecido já irritado. A tua equipa pode prescrever bochechos específicos, incluindo bochechos anestésicos antes das refeições.

3. Come de forma a poupar o revestimento da boca. Alimentos macios, húmidos e mornos causam menos dor do que alimentos quentes, picantes, ácidos, salgados ou crocantes. Citrinos, tomate, vinagre, batatas fritas e côdeas de pão tostado são gatilhos comuns. Dar dentadas pequenas e humedecer a comida com molhos ou caldos ajuda.

4. Reporta as alterações cedo. Manchas brancas que se conseguem limpar, bolhas novas, feridas que sangram e não param, febre, ou dor que impede de beber, tudo isto merece uma chamada à tua equipa. As infeções fúngicas e víricas são comuns durante o tratamento e respondem melhor quando detetadas a tempo. A orientação anterior sobre complicações orais do NCI descreve as infeções que os clínicos vigiam.

Alguns centros de tratamento usam medidas preventivas específicas, como chupar pedaços de gelo durante certas infusões curtas de quimioterapia para reduzir o fluxo sanguíneo à boca, ou terapia de luz de baixa intensidade. São decisões clínicas que dependem do fármaco e do calendário, por isso pergunta à tua equipa se alguma se aplica a ti em vez de as experimentares por conta própria. O gelo, por exemplo, é útil com alguns fármacos e é especificamente evitado com outros que causam sensibilidade ao frio.

Boca seca e cárie de radiação, a cárie rápida que ninguém espera

A saliva faz um trabalho discreto e constante que a maioria das pessoas nunca nota até deixar de o ter. Dilui e neutraliza os ácidos que as bactérias produzem a partir do açúcar. Transporta cálcio e fosfato que ajudam a reconstruir a superfície do esmalte depois de cada ataque ácido. Arrasta os restos de comida dos dentes, lubrifica a língua para falar e engolir, e contém proteínas que limitam o crescimento de bactérias e fungos. A visão geral da NIDCR sobre a boca seca inclui o tratamento oncológico, em particular a radioterapia à cabeça e ao pescoço, entre as causas conhecidas, a par de muitos medicamentos.

Quando a radiação atravessa as principais glândulas salivares, o fluxo pode cair drasticamente durante o tratamento. As técnicas modernas de planeamento tentam poupar pelo menos parte do tecido glandular, e alguns doentes recuperam uma parte do seu fluxo ao longo do ano ou dois seguintes. Outros ficam com uma boca permanentemente seca. A saliva que resta também se pode tornar mais espessa e pegajosa, o que é desconfortável e menos eficaz a limpar e a neutralizar ácidos.

A consequência que mais preocupa os dentistas chama-se cárie de radiação. Trata-se de uma cárie que se desenvolve depressa e, muitas vezes, em locais pouco habituais: junto à linha da gengiva, nos bordos incisais dos dentes da frente, e em superfícies lisas que normalmente se mantêm limpas. Pode espalhar-se em torno de um dente como um anel e enfraquecê-lo até que se parta. Parte da causa é a falta de saliva, parte é a mudança na flora bacteriana da boca para espécies que preferem ambientes ácidos, e parte é que a radiação pode afetar diretamente a estrutura do dente. Numa boca assim, o ritmo habitual da cárie, em que uma cavidade pequena leva meses ou anos a agravar-se, deixa de se aplicar.

Gerir a boca seca é, em parte, uma questão de conforto e, em parte, uma questão de proteção. Para o conforto, ajudam pequenos goles de água frequentes, um humidificador à noite, géis e sprays substitutos da saliva, e bálsamo labial. Alguns doentes recebem medicamentos que estimulam o tecido glandular que resta. Para a proteção, o essencial é nunca deixar que a boca seca se transforme numa armadilha de açúcar. É muito tentador chupar rebuçados ou beber bebidas açucaradas para sentir menos secura, e numa boca sem saliva esse hábito alimenta a cárie diretamente. As opções sem açúcar, a água e estimulantes seguros para os dentes são a regra. A página do MedlinePlus sobre boca seca resume as medidas gerais e as razões que as justificam.

Mastigar pastilha elástica sem açúcar é uma sugestão comum para a boca seca, e há uma razão sólida para isso: tanto a mastigação como o sabor sinalizam às glândulas salivares para produzirem mais. Mas o limite honesto importa aqui. A pastilha elástica só consegue estimular glândulas que ainda funcionam. Se a radiação destruiu a maior parte do tecido glandular, a mastigação vai produzir pouco, e os substitutos da saliva e o flúor tornam-se muito mais importantes do que qualquer coisa que mastigues. E durante uma mucosite ativa, mastigar pode simplesmente doer demasiado e deve ser evitado até o revestimento cicatrizar e a tua equipa concordar.

Flúor de alta concentração, a espinha dorsal da proteção depois da radioterapia

O flúor é a ferramenta mais estudada para proteger os dentes contra a cárie, e para doentes que fizeram radioterapia à cabeça e ao pescoço torna-se o centro da rotina. A pasta de dentes fluoretada comum continua a ser importante para todos, mas os dentistas prescrevem habitualmente um produto de concentração mais elevada para bocas de alto risco. As pastas de prescrição com cerca de 5000 partes por milhão, várias vezes mais concentradas do que uma pasta de dentes comum para adultos, são usadas em pessoas cujo risco de cárie está bem acima da média. Explicamos quem beneficia disto, e como se usa, no nosso guia sobre flúor de prescrição a 5000 ppm.

Para doentes de radioterapia, muitas equipas dentárias vão mais longe e prescrevem gel de flúor aplicado em goteiras feitas por medida que se encaixam sobre os dentes, usadas diariamente durante alguns minutos. As goteiras mantêm o flúor em contacto com o esmalte, incluindo junto à linha da gengiva, onde a cárie de radiação começa muitas vezes. A opção entre goteiras, uma pasta de alta concentração ou ambas depende da avaliação do teu dentista. O que mais importa é a constância. O efeito protetor depende do uso diário, muitas vezes para toda a vida, e os doentes que param ao fim de um ou dois anos porque os dentes parecem estar bem podem ver a cárie avançar rapidamente a seguir.

Alguns hábitos fazem o flúor funcionar melhor. Cospe o excesso depois de escovar os dentes em vez de bochechar com água, para que fique uma película de flúor sobre os dentes. Evita comer ou beber durante algum tempo depois de uma sessão de goteira de flúor, seguindo as instruções do teu dentista. Usa o flúor antes de dormir, quando o fluxo de saliva é mais baixo mesmo em bocas saudáveis. E mantém as consultas dentárias regulares, porque um dentista consegue ver as primeiras alterações brancas ou castanhas junto à gengiva muito antes de se transformarem em cáries.

Para doentes de quimioterapia cuja saliva está apenas temporariamente reduzida, uma pasta de dentes fluoretada normal usada duas vezes por dia costuma bastar, embora o teu dentista possa ainda assim sugerir flúor extra durante o período de tratamento se tiveres historial de cáries. A regra geral é que quanto mais elevado e mais prolongado for o teu risco, mais flúor a tua equipa dentária tende a recomendar.

Outros agentes remineralizantes, como produtos de fosfato de cálcio e hidroxiapatite, são por vezes usados a par do flúor. Podem ajudar a fornecer minerais à superfície do dente, mas numa boca de alto risco por radioterapia são um complemento a um regime de flúor, não um substituto. Se estiveres interessado em usar algum deles, leva o produto ao teu dentista e pergunta como se encaixa no que já te foi prescrito.

O teu osso maxilar, e porque as extrações exigem planeamento

Uma das complicações orais mais graves da radioterapia à cabeça e ao pescoço é a osteorradionecrose, uma condição em que uma zona do osso maxilar irradiado perde o seu aporte sanguíneo, não cicatriza e fica exposta através da gengiva. Pode acontecer espontaneamente, mas é mais frequentemente desencadeada por um traumatismo no osso, e uma extração dentária é o gatilho clássico. O resumo do NCI sobre complicações orais descreve esta condição e regista que o risco persiste durante anos depois do tratamento.

É por isto que se faz tanto planeamento antes da radioterapia. Os dentes com probabilidade de precisar de ser extraídos nos anos seguintes são muitas vezes removidos antecipadamente, enquanto o osso ainda cicatriza normalmente. Depois da radioterapia, a prioridade passa a ser manter todos os dentes restantes suficientemente saudáveis para que nunca precisem de ser extraídos. Se, mais tarde, uma extração se tornar mesmo necessária, os dentistas e cirurgiões orais tomam precauções especiais, e alguns doentes são referenciados para centros especializados. Diz sempre a qualquer dentista novo que fizeste radioterapia à cabeça e ao pescoço, mesmo que tenha sido há décadas.

Existe uma condição relacionada que afeta alguns doentes que nunca fizeram radioterapia à cabeça. Fármacos usados para proteger os ossos quando o cancro se espalhou até eles, incluindo os bisfosfonatos e o denosumab, podem em certos casos levar a uma condição chamada osteonecrose da mandíbula associada a medicação. Também aqui, uma extração ou outra cirurgia ao maxilar é o gatilho habitual, e também aqui, uma consulta dentária antes de começar o fármaco é o principal passo preventivo. Se te disserem que vais começar a tomar um medicamento para fortalecer os ossos, pergunta se deves ver primeiro um dentista.

Os sinais de alarme de ambas as condições incluem osso exposto na boca, dor ou inchaço no maxilar, uma ferida que não cicatriza depois de um tratamento dentário, dormência ou uma sensação de peso no maxilar, e dentes soltos sem causa evidente. Nenhum destes sinais deve ser apenas observado em casa. Precisam de avaliação imediata pela tua equipa dentária ou de oncologia. O nosso guia sobre feridas na boca que não cicatrizam explica de forma mais geral quando é que uma ferida precisa de atenção profissional.

A radiação também pode enrijecer os músculos da mastigação e a articulação do maxilar, uma condição chamada trismo, que torna progressivamente mais difícil abrir a boca. Uma abertura limitada dificulta a escovagem, o uso do fio dentário e o próprio tratamento dentário, o que aumenta ainda mais o risco de cárie. A fisioterapia e simples exercícios de alongamento do maxilar, iniciados cedo, podem ajudar a preservar a amplitude de abertura, e muitas equipas de oncologia da cabeça e do pescoço entregam aos doentes um programa estruturado para isto.

Paladar, apetite e nutrição, sem alimentar a cárie

As alterações do paladar são comuns tanto na quimioterapia como na radioterapia. A comida pode ter um sabor metálico, insípido, demasiado doce ou desagradável, e alguns doentes perdem completamente o interesse em comer. O paladar costuma recuperar nos meses seguintes ao tratamento, embora possa ser mais lento e, por vezes, incompleto depois de radioterapia à boca. Durante o tratamento, manter a nutrição e o peso é uma prioridade médica genuína, e a tua nutricionista de oncologia pode recomendar bebidas hipercalóricas, refeições pequenas e frequentes, ou alimentos específicos.

Isto cria uma tensão real. As bebidas suplementares nutricionais são muitas vezes doces, e comer pequenas quantidades com frequência significa que os dentes ficam expostos à comida mais vezes ao longo do dia. Numa boca saudável com boa saliva, este padrão é gerível. Numa boca seca, pode alimentar a cárie. A solução não é cortar a nutrição de que o teu corpo precisa. É acrescentar proteção à volta dela: bocheca com água depois de cada bebida suplementar ou lanche, usa uma palhinha quando for confortável para que as bebidas passem mais depressa pelos dentes, evita beber lentamente a mesma bebida ao longo de várias horas, e mantém o uso de flúor constante. O nosso artigo sobre porque é que a frequência dos lanches importa mais do que a quantidade de açúcar descreve este princípio em termos do dia a dia.

Os alimentos e bebidas ácidos merecem cautela por duas razões. Picam o tecido ferido durante a mucosite, e amolecem o esmalte que tem menos saliva para o reparar. Sumos de citrinos, bebidas desportivas, refrigerantes e molhos à base de vinagre são os habituais suspeitos. Se gostas deles, tomá-los junto de uma refeição em vez de sozinhos, e bochechar com água depois, reduz o efeito.

Se o teu paladar mudou tanto que te apanhas a procurar doces constantemente, fala sobre isso com a tua nutricionista e com o teu dentista em conjunto. Há frequentemente alternativas sem açúcar que ajudam com o sabor desagradável, e um dentista pode aumentar o teu regime de flúor para acompanhar a tua dieta alterada. O objetivo é tornar segura para os dentes a dieta de que precisas, e não acrescentar regras dentárias que tornem o ato de comer ainda mais difícil.

Depois de o tratamento terminar, a rotina que fica

Para a maioria dos doentes que fizeram apenas quimioterapia, a boca recupera nas semanas a seguir ao último ciclo. As feridas cicatrizam, a saliva volta ao normal à medida que a medicação de apoio é reduzida, e o paladar regressa gradualmente. Uma consulta dentária alguns meses depois do tratamento continua a fazer sentido, porque a cárie pode ter começado silenciosamente durante o período difícil, e as lesões precoces são mais fáceis de tratar do que as tardias.

Para os doentes que fizeram radioterapia à cabeça e ao pescoço, o fim do tratamento é o início de uma rotina de longo prazo. As consultas dentárias regulares, com a periodicidade que o teu dentista definir, muitas vezes mais frequentes do que o habitual, são centrais. O flúor diário de alta concentração conforme prescrito, a limpeza cuidadosa entre os dentes, hábitos sem açúcar e goles regulares de água tornam-se partes permanentes da vida. Conta a todos os médicos e dentistas novos o teu historial de radioterapia, porque isso afeta decisões sobre extrações, implantes e alguns medicamentos.

1. Limpa a fundo, todos os dias. Escovagem duas vezes por dia com o produto fluoretado escolhido pelo teu dentista, mais limpeza entre os dentes com fio dentário, escovilhões interdentários ou um irrigador oral, o que conseguires gerir com a tua abertura de boca.

2. Mantém a boca húmida. Água à mão, um humidificador à noite se acordares com a boca seca, e substitutos da saliva quando necessário. Evita elixires à base de álcool e limita a cafeína e o álcool, que podem ambos agravar a secura.

3. Estimula o que ainda funciona. Se restar algum fluxo de saliva, pastilha elástica sem açúcar ou rebuçados depois das refeições podem estimulá-lo. Os produtos adoçados com xilitol são uma escolha comum, porque o xilitol não é fermentado em ácido pelas principais bactérias causadoras de cárie. A experiência real das pessoas com isto varia, como mostram as discussões reunidas no nosso artigo sobre o que as pessoas dizem sobre pastilha elástica de xilitol.

4. Vigia os primeiros sinais de alarme. Nova sensibilidade, linhas castanhas ou brancas junto à gengiva, lascas nos bordos dos dentes da frente, feridas que não cicatrizam e dor no maxilar são todos motivos para ligar ao teu dentista em vez de esperar pela próxima consulta.

É também aqui que ajuda ser honesto sobre o que pequenos produtos conseguem, e não conseguem, fazer. Uma pastilha elástica, um bochecho ou um suplemento podem tornar a rotina diária mais confortável e acrescentar um pequeno apoio à superfície do dente. Nenhum deles pode substituir a saliva que a radioterapia levou, nenhum consegue reparar uma cárie que já se formou, e nenhum substitui o flúor, a limpeza profissional e o exame regular. Usados como complemento a essa base, podem ter o seu lugar. Usados em vez dela, vão falhar precisamente aos dentes que mais precisam de proteção.

O que as pessoas perguntam mesmo