Skydda dina tänder genom cellgiftsbehandling och strålning, före, under och efter

Hur varje behandling påverkar munnen, i korthet

Svep i sidled på mobilen. Detta är en generell översikt sammanställd utifrån patient- och fackmaterial från NCI och NIDCR. Rådet från ditt eget vårdteam väger alltid tyngre, eftersom det utgår från din specifika behandling.

Varför cancerbehandling drabbar munnen, även när cancern sitter på ett annat ställe

Många blir förvånade när onkologen plötsligt nämner tandläkaren. En patient som behandlas för bröstcancer, lymfom eller leukemi kan mycket väl undra vad tänderna har med saken att göra. Svaret är att de flesta cellgifter verkar genom att angripa celler som delar sig snabbt. Cancerceller delar sig snabbt, men det gör även cellerna som täcker insidan av munnen, svalget och tarmen, vilka förnyar sig i en cykel som räknas i dagar. När de cellerna skadas snabbare än de hinner förnyas bryts slemhinnan ner. National Cancer Institutes sammanfattning för vårdpersonal om orala komplikationer beskriver munnen som särskilt sårbar av precis den anledningen, och listar mukosit, infektion, blödning, muntorrhet och smakförändringar bland de vanliga problemen.

Strålbehandling fungerar annorlunda. Den skadar DNA:t i cellerna inom strålfältet, och den påverkar frisk vävnad i det fältet precis lika mycket som tumören. Vid cancer i huvud och hals omfattar fältet ofta spottkörtlarna, käkbenet, tuggmusklerna och tänderna själva. Strålning skadar också de små blodkärl som försörjer ben och mjukvävnad, och den effekten kan fortsätta i flera år efteråt. Det är därför tandvårdsteam behandlar strålning mot huvud och hals som en livslång förändring av hur munnen måste skötas, och inte som en tillfällig biverkning.

Det finns en tredje väg som är lätt att förbise: de stödjande läkemedel som följer med cancervården. Illamåendemediciner, smärtstillande, antidepressiva och vissa antihistaminer kan alla minska salivproduktionen. Kortison kan göra det lättare för svampinfektioner att få fäste. Benstärkande läkemedel som används när cancern har spridit sig till skelettet kan påverka hur käken läker efter en tandutdragning. Så även en patient vars behandling aldrig kommer i närheten av huvudet kan sluta upp med en mun som beter sig helt annorlunda än förut.

Poängen med att förstå de här olika vägarna är praktisk. Var och en har ett eget tidsförlopp och kräver sina egna skyddsåtgärder. Mukosit orsakad av cellgifter är oftast övergående. Muntorrhet som beror på läkemedel förbättras ofta när man slutar med preparatet. Skador på spottkörtlarna efter strålning mot huvud och hals läker kanske aldrig helt. Att veta vilket av dessa som gäller för dig avgör om du hanterar några tuffa månader eller bygger upp en rutin du kommer att behålla i decennier.

Tandläkarbesöket innan behandlingen, steget som förebygger mest

Det mest värdefulla de flesta patienter kan göra för sin mun sker innan den första infusionen eller den första strålbehandlingen. National Institute of Dental and Craniofacial Research rekommenderar ett tandläkarbesök innan cancerbehandlingen inleds, gärna med tillräckligt god marginal för att eventuellt nödvändigt tandvårdsarbete ska hinna läka. Målet är enkelt: hitta och åtgärda allt som skulle kunna blossa upp när kroppen är som sämst rustad att hantera det. En tand med djup karies, en trasig fyllning som fångar matrester, eller tandkött med en pågående infektion kan alla utvecklas till allvarliga problem så snart blodvärdena sjunker eller strålningen har försämrat käkbenets läkningsförmåga.

I praktiken går cancerbehandling ofta snabbt, och en patient kan få besked om att behandlingen börjar om bara några dagar. Det är ett skäl att ringa tandläkaren omedelbart, inte ett skäl att hoppa över besöket. Även ett kort besök kan identifiera de mest akuta problemen, och din tandläkare kan prata direkt med onkologteamet om vad som säkert kan vänta. Många cancercentrum har en egen tandvårdsenhet eller en tydlig remissväg för just det här ändamålet, så fråga din kontaktsjuksköterska redan första dagen.

Om din cancerbehandling redan har startat och du aldrig fick det här besöket är det inte för sent att fråga. En tandläkare som känner till dina blodvärden och ditt behandlingsschema kan fortfarande hjälpa dig, även om alla ingrepp då tidsplaneras noga kring dina behandlingsomgångar, ofta till perioderna mellan omgångarna när blodvärdena har hunnit återhämta sig.

Mukosit och sår i munnen, att ta sig igenom de tuffaste veckorna

Oral mukosit är inflammation och sårbildning i munnens slemhinna. Det börjar oftast med rodnad och en brännande känsla, och utvecklas sedan till sår som gör det smärtsamt att äta, dricka och svälja. Vid cellgiftsbehandling tenderar det att uppstå några dagar efter en behandlingsomgång och läka igen i takt med att slemhinnan förnyas. Vid strålbehandling mot huvud och hals brukar det istället byggas upp gradvis under hela behandlingens gång, och det kan ta veckor innan det lägger sig efter den sista sessionen. Det är en av de biverkningar som patienter beskriver som mest plågsam, och svår mukosit kan tvinga fram förändringar i behandlingsplanen, vilket är anledningen till att onkologteam tar den på stort allvar.

Inget du gör hemma kan garantera att du undviker mukosit, men en ren mun klarar sig i regel bättre än en försummad. Bakterierna i plack förvärrar inflammationen, och sår i en mun med mycket beläggningar löper större risk att bli infekterade. Det är därför nästan alla cancercentrum rekommenderar att man fortsätter borsta tänderna under behandlingen, försiktigt, istället för att sluta för att det gör ont. National Cancer Institutes patientguide om problem i mun och svalg rekommenderar en extra mjuk tandborste, att mjuka upp borsten i varmt vatten vid behov, och regelbunden sköljning med en mild lösning av salt och bikarbonat i vatten.

Fortsätt rengöra, men byt verktyg. En extra mjuk tandborste, en mild tandkräm utan starka smaker, och långsamma, små rörelser längs tandköttskanten håller plack i schack utan att riva sönder vävnaden. Om det under en period blir omöjligt att borsta kan ditt vårdteam föreslå skumpinnar eller sköljningar som ett tillfälligt substitut, och sedan en återgång till tandborsten så snart det går.

Skölj ofta med något milt. Vanligt vatten eller en svag skölj med salt och bikarbonat, använt flera gånger om dagen, håller munnen fuktig och sköljer bort matrester. Undvik munskölj från handeln som innehåller alkohol, eftersom det kan svida och torka ut vävnad som redan är irriterad. Ditt vårdteam kan förskriva specifika sköljmedel, inklusive bedövande sköljningar innan måltid.

Ät på ett sätt som skonar slemhinnan. Mjuk, fuktig, ljummen mat gör mindre ont än het, kryddstark, sur, salt eller knaprig mat. Citrusfrukter, tomat, vinäger, chips och brödskorpor är vanliga bovar. Att ta små tuggor och göra maten fuktigare med såser eller buljong hjälper också.

Rapportera förändringar tidigt. Vita beläggningar som går att torka bort, nya blåsor, sår som blöder och inte slutar, feber, eller smärta som gör det omöjligt att dricka, är alla skäl att ringa vårdteamet. Svamp- och virusinfektioner är vanliga under behandlingen och svarar bäst på behandling när de upptäcks tidigt. NCI:s tidigare nämnda vägledning om orala komplikationer tar upp de infektioner som vårdpersonal håller extra uppsikt över.

Vissa behandlingscentrum använder specifika förebyggande åtgärder, som att suga på isbitar under vissa korta cellgiftsinfusioner för att minska blodflödet till munnen, eller lågenergi-ljusterapi. Det här är kliniska beslut som beror på vilket läkemedel och schema som gäller, så fråga ditt vårdteam om något av detta passar dig istället för att prova på egen hand. Isbitar är till exempel användbara vid vissa läkemedel men ska specifikt undvikas vid andra som orsakar köldkänslighet.

Muntorrhet och strålningskaries, den snabba kariesen ingen räknar med

Saliv utför ett tyst, ständigt pågående arbete som de flesta aldrig lägger märke till förrän det försvinner. Den späder ut och neutraliserar syrorna som bakterier bildar av socker. Den för med sig kalcium och fosfat som hjälper till att bygga upp tandemaljens yta igen efter varje syraangrepp. Den sköljer bort matrester från tänderna, smörjer tungan för tal och sväljning, och innehåller proteiner som begränsar tillväxten av bakterier och jästsvamp. NIDCR:s översikt om muntorrhet listar cancerbehandling, särskilt strålning mot huvud och hals, bland de kända orsakerna, tillsammans med en rad läkemedel.

När strålningen passerar genom de stora spottkörtlarna kan flödet minska dramatiskt under behandlingen. Moderna planeringstekniker försöker skona åtminstone en del av körtelvävnaden, och vissa patienter återfår en del av sitt flöde under det följande året eller de följande två åren. Andra får leva med en permanent muntorrhet. Den saliv som blir kvar kan också bli tjockare och klibbigare, vilket är obehagligt och mindre effektivt när det gäller att rengöra och neutralisera syra.

Den konsekvens som tandläkare oroar sig mest för kallas strålningskaries. Det är karies som utvecklas snabbt och ofta på ovanliga ställen: längs tandköttskanten, på framtändernas skäreggar, och på de släta ytor som normalt förblir rena. Den kan sprida sig runt en tand som en ring och försvaga den tills den går sönder. Delvis beror det på bristen på saliv, delvis på att munnens bakterieflora förskjuts mot syraälskande arter, och delvis på att strålningen kan påverka själva tandstrukturen direkt. I en sådan mun gäller inte längre den vanliga takten för karies, där en liten kariesskada tar månader eller år på sig att bli allvarlig.

Att hantera muntorrhet handlar dels om komfort, dels om skydd. För komforten hjälper täta klunkar vatten, en luftfuktare på natten, saliversättande geler och sprayer, samt läppbalsam. Vissa patienter får läkemedel förskrivna som stimulerar den återstående körtelvävnaden. För skyddet är nyckeln att aldrig låta muntorrheten bli en sockerfälla. Det är väldigt lockande att suga på hårda karameller eller läska sig med sockrade drycker för att känna sig mindre torr i munnen, och i en mun utan saliv göder den vanan kariesen direkt. Sockerfria alternativ, vatten och tandvänliga stimulantia är huvudregeln. MedlinePlus sida om muntorrhet sammanfattar de allmänna åtgärderna och skälen bakom dem.

Att tugga sockerfritt tuggummi är ett vanligt råd vid muntorrhet, och det finns ett gott skäl till det: både tuggningen och smaken signalerar till spottkörtlarna att producera mer saliv. Men här är den ärliga begränsningen viktig. Ett tuggummi kan bara stimulera körtlar som fortfarande fungerar. Om strålningen har förstört det mesta av körtelvävnaden kommer tuggandet ge väldigt lite effekt, och då blir saliversättning och fluor betydligt viktigare än allt du tuggar på. Och under en pågående mukosit kan det helt enkelt göra för ont att tugga, och det bör då undvikas tills slemhinnan har läkt och vårdteamet ger klartecken.

Högfluorpasta, ryggraden i skyddet efter strålbehandling

Fluor är det bäst undersökta verktyget för att skydda tänder mot karies, och för patienter som har fått strålning mot huvud och hals blir det navet i den dagliga rutinen. Vanlig fluortandkräm är fortsatt viktig för alla, men tandläkare förskriver ofta en produkt med högre styrka till munnar med hög risk. Receptbelagd tandkräm på omkring 5 000 ppm, flera gånger så starkt som vanlig tandkräm för vuxna, används till personer vars risk för karies ligger klart över genomsnittet. Vi går igenom vem som har nytta av detta, och hur det används, i vår guide om receptbelagd fluortandkräm på 5 000 ppm.

För strålningspatienter går många tandvårdsteam ett steg längre och förskriver fluorgel som appliceras i specialtillverkade skenor som passar över tänderna, och som används dagligen i några minuter. Skenorna håller fluoren tryckt mot emaljen, även vid tandköttskanten där strålningskaries ofta börjar. Om du ska använda skenor, en högfluorpasta eller båda beror på tandläkarens bedömning. Det som betyder mest är att man är konsekvent. Skyddseffekten bygger på daglig användning, ofta livet ut, och patienter som slutar efter ett eller två år för att tänderna verkar må bra kan upptäcka att karies plötsligt tar fart igen.

Några vanor gör att fluoren fungerar bättre. Spotta ut överskottet efter borstning istället för att skölja med vatten, så att en hinna av fluor stannar kvar på tänderna. Undvik att äta eller dricka en stund efter en fluorskena, enligt din tandläkares instruktioner. Använd fluor på kvällen innan du somnar, eftersom salivflödet är som lägst då även i friska munnar. Och håll fast vid de regelbundna tandläkarbesöken, eftersom en tandläkare kan upptäcka de allra första vita eller bruna förändringarna vid tandköttskanten långt innan de blir till hål.

För cellgiftspatienter vars saliv bara är tillfälligt nedsatt räcker det ofta med en vanlig fluortandkräm två gånger om dagen, även om tandläkaren ändå kan föreslå extra fluor under behandlingsperioden om du tidigare har haft mycket karies. Tumregeln är att ju högre och ju längre din risk är, desto mer fluor kommer ditt tandvårdsteam sannolikt att rekommendera.

Andra remineraliserande ämnen, som kalciumfosfatprodukter och hydroxiapatit, används ibland tillsammans med fluor. De kan bidra till mineraltillförseln på tandytan, men för en högriskmun efter strålbehandling är de ett tillägg till fluorrutinen, inte en ersättning för den. Om du är intresserad av att använda något av dem, ta med produkten till din tandläkare och fråga hur den passar in i det som redan är förskrivet.

Ditt käkben, och varför tandutdragningar måste planeras noga

En av de allvarligaste orala komplikationerna vid strålning mot huvud och hals är osteoradionekros, ett tillstånd där ett bestrålat område av käkbenet förlorar sin blodförsörjning, inte läker och till slut blottläggs genom tandköttet. Det kan uppstå spontant, men utlöses oftast av trauma mot benet, och en tandutdragning är den klassiska utlösande faktorn. NCI:s sammanställning om orala komplikationer beskriver tillståndet och konstaterar att risken kvarstår i flera år efter avslutad behandling.

Det är anledningen till att så mycket planeras innan strålbehandlingen. Tänder som sannolikt kommer att behöva dras ut inom några år tas ofta bort i förväg, medan benet fortfarande läker normalt. Efter strålbehandlingen blir prioriteringen istället att hålla varje kvarvarande tand så frisk att den aldrig behöver dras ut. Om en utdragning ändå blir nödvändig längre fram vidtar tandläkare och käkkirurger särskilda försiktighetsåtgärder, och vissa patienter remitteras till specialistkliniker. Berätta alltid för en ny tandläkare att du har fått strålning mot huvud och hals, även om det var flera decennier sedan.

Ett liknande tillstånd drabbar en del patienter som aldrig har fått strålning mot huvudet. Läkemedel som används för att skydda skelettet när cancern har spridit sig dit, bland annat bisfosfonater och denosumab, kan i vissa fall leda till ett tillstånd som kallas läkemedelsrelaterad käkbensosteonekros. Även här är en utdragning eller annan kirurgi i käken den vanligaste utlösande faktorn, och även här är en tandläkarundersökning innan läkemedlet påbörjas den viktigaste förebyggande åtgärden. Om du får besked om att du ska påbörja ett benstärkande läkemedel, fråga om du bör träffa en tandläkare först.

Varningstecken för båda tillstånden är blottat ben i munnen, smärta eller svullnad i käken, ett sår som inte läker efter tandvårdsbehandling, domningar eller en känsla av tyngd i käken, samt lösa tänder utan någon uppenbar orsak. Inget av detta ska man bara hålla under uppsikt hemma. Det kräver en snabb bedömning av ditt tandvårds- eller onkologteam. Vår guide om sår i munnen som inte läker går mer allmänt igenom när ett sår kräver professionell bedömning.

Strålning kan också göra tuggmusklerna och käkleden stelare, ett tillstånd som kallas trismus, vilket successivt gör det svårare att öppna munnen. En begränsad gapförmåga gör det svårare att borsta tänderna, använda tandtråd och genomgå tandvårdsbehandling, vilket ökar kariesrisken ytterligare. Fysioterapi och enkla töjningsövningar för käken, påbörjade tidigt, kan hjälpa till att bevara gapförmågan, och många team som behandlar cancer i huvud och hals ger sina patienter ett strukturerat övningsprogram för det här.

Smak, aptit och näring, utan att göda kariesen

Smakförändringar är vanliga både under cellgiftsbehandling och strålbehandling. Maten kan smaka metalliskt, smaklöst, överdrivet sött eller obehagligt, och vissa patienter tappar helt intresset för att äta. Smaken återhämtar sig ofta under månaderna efter avslutad behandling, även om det kan gå långsammare och ibland förbli ofullständigt efter strålning mot munnen. Under själva behandlingen är det en verklig medicinsk prioritet att upprätthålla näringsintag och vikt, och din onkologidietist kan rekommendera kaloririka drycker, täta små måltider eller specifika livsmedel.

Det här skapar en verklig målkonflikt. Näringsdrycker är ofta söta, och att äta små mängder ofta innebär att tänderna utsätts för mat oftare under dagen. I en frisk mun med gott om saliv går det mönstret att hantera. I en torr mun kan det driva på karies. Lösningen är inte att skära ner på den näring kroppen behöver. Den är att bygga in skydd runt omkring: skölj med vatten efter varje näringsdryck eller mellanmål, använd sugrör när det går bra så att drycken passerar tänderna snabbare, undvik att dricka en och samma dryck i små klunkar utspritt över flera timmar, och håll fluoranvändningen konsekvent. Vår förklaring om varför hur ofta man äter mellanmål spelar större roll än mängden socker beskriver principen i vardagliga termer.

Sura livsmedel och drycker förtjänar extra försiktighet av två skäl. De svider mot sårig vävnad under en mukosit, och de mjukar upp emalj som har mindre saliv att reparera den med. Citrusjuicer, sportdrycker, läsk och vinägerbaserade dressingar är de vanliga bovarna. Om du tycker om dem, minskar effekten om du tar dem till en måltid istället för för sig själva, och sköljer med vatten efteråt.

Om din smak har förändrats så mycket att du ständigt griper efter sötsaker, ta upp det med både din dietist och din tandläkare tillsammans. Det finns ofta sockerfria alternativ som hjälper mot den obehagliga smaken, och en tandläkare kan höja din fluornivå för att matcha din förändrade kost. Målet är att göra den kost du behöver säker för dina tänder, inte att lägga till fler tandvårdsregler som gör ätandet ännu svårare.

När behandlingen är över, rutinen som består

För de flesta patienter som enbart har fått cellgiftsbehandling återhämtar sig munnen under veckorna efter den sista behandlingsomgången. Såren läker, saliven återgår mot det normala i takt med att stödjande läkemedel trappas ner, och smaken kommer sakta tillbaka. En tandläkarundersökning några månader efter avslutad behandling är ändå klok, eftersom karies kan ha börjat tyst och obemärkt under den tuffa perioden, och tidiga skador är lättare att åtgärda än sena.

För patienter som har fått strålning mot huvud och hals är slutet på behandlingen bara startpunkten för en långsiktig rutin. Regelbundna tandläkarbesök med intervall som din tandläkare bestämmer, ofta tätare än det vanliga schemat, är centrala. Daglig högfluorbehandling enligt recept, noggrann rengöring mellan tänderna, sockerfria vanor och regelbundna klunkar vatten blir permanenta delar av vardagen. Berätta för varje ny läkare och tandläkare om din strålningshistorik, eftersom den påverkar beslut om utdragningar, implantat och vissa läkemedel.

Rengör noggrant, varje dag. Borsta tänderna två gånger om dagen med den fluorprodukt din tandläkare valt ut, och rengör mellan tänderna med tandtråd, mellanrumsborstar eller en munddusch, beroende på vad du klarar av med din gapförmåga.

Håll munnen fuktig. Ha alltid vatten inom räckhåll, en luftfuktare på natten om du vaknar torr i munnen, och saliversättning vid behov. Undvik munskölj baserad på alkohol, och begränsa koffein och alkoholhaltiga drycker, som båda kan förvärra torrheten.

Stimulera det som fortfarande fungerar. Om ett visst salivflöde finns kvar kan sockerfritt tuggummi eller pastiller efter måltid uppmuntra det. Produkter sötade med xylitol är ett vanligt val, eftersom xylitol inte omvandlas till syra av de huvudsakliga kariesbakterierna. Hur det fungerar i praktiken varierar från person till person, vilket framgår av diskussionerna i vår artikel om vad folk faktiskt tycker om tuggummi med xylitol.

Var uppmärksam på tidiga varningstecken. Ny känslighet, bruna eller vita linjer vid tandköttskanten, avslagna framtandskanter, sår som inte läker och smärta i käken är alla skäl att ringa din tandläkare direkt istället för att vänta till nästa kontroll.

Det är också här det hjälper att vara ärlig om vad små produkter kan och inte kan göra. Ett tuggummi, en skölj eller ett kosttillskott kan göra den dagliga rutinen mer bekväm och ge ett litet extra stöd till tandytan. Ingen av dem kan ersätta saliv som strålningen har tagit, ingen kan laga ett hål som redan har bildats, och ingen kan ersätta fluor, professionell rengöring och regelbunden undersökning. Använda som komplement till den grunden kan de fylla en funktion. Används de istället för grunden kommer de att svika just de tänder som behöver skyddet som mest.

Det folk faktiskt frågar