Cáries entre os dentes: a deterioração que o teu espelho nunca mostra

Comparação de ferramentas interdentárias para os espaços que realmente importam

No telemóvel, desliza para o lado. A ferramenta certa é a que tem o tamanho adequado aos teus espaços e que usas todos os dias; pede ao teu higienista oral para verificar a tua técnica na próxima limpeza.

O que é, de facto, uma cárie entre os dentes, e onde começa

Os dentistas chamam-lhes cáries interproximais ou proximais, o que significa simplesmente cárie nas superfícies dos dentes que se encontram frente a frente. Cada dente tem duas destas superfícies, uma voltada para a frente da boca e outra voltada para trás, e, na maioria dos adultos, tocam o dente vizinho numa pequena área chamada ponto de contacto. Nos dentes posteriores, os pré-molares e os molares, estas superfícies são largas e os contactos são apertados, e é por isso que a maior parte da cárie entre dentes, nos adultos, aparece ali, e não entre os dentes da frente.

A cárie em si segue a mesma química de qualquer outra cárie. As bactérias da placa fermentam açúcares e outros hidratos de carbono fermentáveis, transformando-os em ácidos. Esses ácidos retiram cálcio e fosfato dos cristais do esmalte. A saliva, o flúor e o tempo repõem parte desse mineral. Quando o equilíbrio pende para a perda ao longo de semanas e meses, o esmalte torna-se poroso por baixo da superfície, depois amolece e, por fim, a superfície cede e forma-se um buraco. O National Institute of Dental and Craniofacial Research descreve a cárie dentária exatamente como este braço de ferro contínuo entre perda e ganho de mineral, com uma fase inicial que pode ser travada ou revertida antes de a cárie se formar de facto.

O que é diferente entre os dentes é a localização do ponto de partida. Ali, a cárie quase sempre começa numa pequena zona mesmo abaixo do ponto de contacto, em direção à gengiva. Essa zona está protegida da língua, das bochechas e da escova de dentes. A placa acumula-se ali e raramente é removida mecanicamente, a não ser que algo entre ativamente nesse espaço. Com o tempo, forma-se no esmalte uma área esbranquiçada e desmineralizada, com aspeto de giz. Visto de fora, o dente pode parecer perfeitamente normal. Visto numa radiografia, essa mesma área aparece como um pequeno triângulo escuro, ou um entalhe, na camada exterior do esmalte.

À medida que a lesão se aprofunda, acaba por atravessar a fronteira entre o esmalte e a dentina, a camada mais mole e porosa que fica por baixo. A dentina é menos mineralizada do que o esmalte, por isso a cárie tende a espalhar-se lateralmente ao longo dessa junção assim que lá chega. É por isto que uma cárie entre dentes que parece minúscula por fora pode revelar-se maior do que o esperado quando o dentista a abre. É também por isto que detetar estas lesões enquanto ainda estão confinadas ao esmalte muda tanto as opções de tratamento.

Há ainda um pormenor anatómico que importa. Onde as gengivas recuaram, o espaço abaixo do ponto de contacto pode expor a superfície da raiz, em vez do esmalte. A superfície radicular é coberta por cemento e dentina, que perdem mineral a um pH menos ácido do que o esmalte. Por isso, em adultos mais velhos, ou em qualquer pessoa com recessão gengival, a cárie entre dentes pode começar na raiz em vez de na coroa, e pode progredir mais depressa. Se isto te soa familiar, vale a pena ler também o tema específico das cáries na raiz, a par deste artigo.

Porque é que estas cáries surgem mesmo em quem escova bem os dentes, as razões, sem rodeios

Muitas pessoas ficam surpreendidas quando descobrem que têm uma cárie entre dois dentes, apesar de escovarem os dentes com cuidado duas vezes por dia. Parece injusto, mas não tem nada de misterioso. Por mais minuciosa que seja, a escovagem limpa sobretudo as superfícies a que as cerdas conseguem chegar. Uma revisão Cochrane sobre limpeza interdentária foi escrita precisamente porque os espaços entre os dentes são uma lacuna no que a escovagem, por si só, consegue fazer, ainda que essa revisão tenha concluído que a evidência específica sobre a prevenção de cáries é limitada.

1. Contactos apertados retêm placa bacteriana. Quanto mais apertado for o contacto entre dois dentes, melhor é para mastigar e pior é para a autolimpeza. A placa bacteriana sob um contacto apertado pode ficar intocada durante longos períodos. Pessoas com dentes apinhados, dentes sobrepostos ou dentes que se deslocaram depois de uma extração têm muitas vezes vários destes contactos difíceis de limpar.

2. A comida fica presa em contactos abertos. Existe também o problema oposto. Quando um contacto se abre ligeiramente, muitas vezes porque uma obturação desgastou, um dente se deslocou ou a gengiva recuou, alimentos fibrosos, como fiapos de carne, podem encravar-se no espaço depois de cada refeição. A comida presa alimenta as bactérias que estão mesmo ao lado, e mantém o ácido em contacto com a superfície do dente. Um sítio onde a comida fica presa todos os dias é um sítio que vale a pena mencionar ao teu dentista.

3. Obturações antigas criam rebordos. Uma obturação na face lateral de um dente que não fica perfeitamente nivelada com a superfície natural pode deixar um pequeno saliente ou uma fresta. O fio dentário rasga-se ali, a placa esconde-se por baixo, e a cárie pode voltar a começar junto à margem. Esta é uma das razões mais comuns para um dente já obturado desenvolver uma nova cárie entre dentes.

4. Exposições frequentes a açúcar e a ácidos. Sempre que comes ou bebes algo fermentável, a placa bacteriana produz ácido durante algum tempo a seguir. Nas superfícies expostas, a saliva repõe o pH relativamente depressa. Num espaço protegido, a recuperação é mais lenta. Isto significa que petiscar ao longo do dia, ir bebericando um café adoçado durante toda a manhã, ou deixar um rebuçado dissolver-se lentamente na boca, atinge a zona entre os dentes com mais força do que atinge o resto da boca. As orientações do NHS sobre a cárie dentária colocam a redução da frequência com que comes ou bebes coisas açucaradas no centro da prevenção, exatamente por esta razão.

5. Menos saliva. Muitos medicamentos comuns, algumas condições médicas, respirar pela boca e, simplesmente, envelhecer podem reduzir o fluxo de saliva. Menos saliva significa menos capacidade de neutralizar o ácido e menos mineral entregue aos espaços entre os dentes. Pessoas que desenvolvem várias cáries novas entre dentes num curto espaço de tempo, depois de começarem um medicamento novo, são um padrão clássico que os dentistas reconhecem bem.

Nenhuma destas razões significa que estás a fazer alguma coisa de errado num sentido moral. Significam apenas que o risco está concentrado num sítio que a tua rotina atual pode não estar a alcançar. Se continuas a ter cáries repetidamente, apesar de escovares os dentes todos os dias, o padrão de onde elas aparecem é uma informação valiosa, e aponta muitas vezes precisamente para o espaço entre os dentes posteriores.

Os sinais que podes notar, e porque chegam quase sempre tarde

A verdade incómoda sobre a cárie entre os dentes é que a fase inicial, aquela que ainda pode ser travada sem recorrer à broca, normalmente não dá sinal nenhum. O esmalte não tem nervos. A desmineralização dentro do esmalte não dói. A superfície está escondida pelo dente vizinho, por isso não consegues ver uma mancha branca como poderias ver na face da frente de um dente. Os sinais que se seguem tendem a aparecer já com a lesão mais avançada, e é por isso que devem ser motivo para marcares uma consulta, e não motivo para esperares.

Fio dentário que prende ou se rasga sempre no mesmo sítio. Se o fio dentário desliza suavemente entre a maioria dos dentes mas se desfia ou prende sempre num espaço em particular, alguma coisa mudou ali. Pode ser uma margem áspera de uma obturação, uma lasca, tártaro, ou uma cárie que já rompeu a superfície. Não é um diagnóstico, mas é um aviso precoce, consistente e gratuito, que muita gente ignora.

Comida a ficar presa onde nunca ficava. Uma nova armadilha para comida pode significar que o contacto se abriu, o que pode acontecer quando a cárie amolece e desfaz a face lateral de um dente. Também pode significar que um dente se deslocou ou que uma obturação se desgastou. De qualquer das formas, um sítio onde a comida agora fica presa todos os dias merece ser observado, porque a própria comida presa aumenta ainda mais o risco.

Sensibilidade ao doce ou ao frio, localizada entre dois dentes. Uma pontada curta e aguda quando algo doce ou frio chega a um ponto específico, sobretudo um que consigas apontar com a ponta do dedo, costuma significar que a cárie já chegou à dentina. A sensibilidade generalizada a muitos dentes está mais associada a desgaste do esmalte ou a raízes expostas. Uma dor que persiste depois de o frio ter passado, que lateja sozinha ou que te acorda de noite sugere que o nervo já está envolvido, e deve ser vista com urgência.

Uma sombra escura visível através do dente. Ocasionalmente, uma cárie entre dentes num dente da frente ou num pré-molar mostra-se como uma área cinzenta ou escura, visível através do esmalte, vista de frente ou por trás. Nos molares, isto é mais raro. Uma sombra visível costuma significar que a lesão já ali está há algum tempo.

Mau sabor ou mau odor vindo de uma zona específica. Um odor persistente vindo de um espaço específico, percetível quando cheiras o fio dentário depois de o usares, pode vir de comida presa, de inflamação gengival ou de cárie. Por si só, é um sinal mais fraco, mas combinado com qualquer um dos anteriores ganha mais peso. O MedlinePlus nota que muitas cáries não produzem sintoma nenhum e que a dor só costuma aparecer quando a cárie já está avançada, o que corresponde ao que os dentistas observam todos os dias com as lesões entre dentes.

Como os dentistas encontram a cárie que não consegues ver, radiografias bitewing e outras ferramentas

A ferramenta padrão para detetar a cárie entre dentes é a radiografia bitewing (também chamada radiografia interproximal). Mordes uma pequena lingueta ou suporte, e a imagem capta em conjunto as coroas dos dentes posteriores superiores e inferiores, com as áreas de contacto mostradas lado a lado. A cárie aparece mais escura do que o esmalte saudável porque o tecido desmineralizado deixa passar mais energia dos raios X. Uma revisão sistemática de estudos de diagnóstico sobre cárie em superfícies proximais reuniu a evidência sobre a eficácia de diferentes métodos para detetar estas lesões, e o retrato geral da investigação é consistente: o exame visual, por si só, não deteta uma parte significativa da cárie entre dentes, e as radiografias acrescentam informação que um espelho não consegue dar.

As radiografias bitewing não são perfeitas. Lesões de esmalte muito precoces podem ser demasiado subtis para aparecer, e a imagem tende a fazer as lesões parecerem ligeiramente mais pequenas do que realmente são. É uma das razões pelas quais os dentistas comparam as radiografias atuais com as anteriores. Uma lesão que mantém o mesmo tamanho ao longo de dois ou três anos está a comportar-se de forma muito diferente de uma que cresceu, mesmo que ambas pareçam pequenas numa única imagem. Se mudares de dentista, pedir que as tuas radiografias anteriores sejam transferidas dá à nova clínica essa possibilidade de comparação.

A frequência com que se fazem radiografias bitewing deve depender do teu risco, e não de um calendário fixo. Pessoas sem cáries recentes, com bom fluxo de saliva e poucos episódios de exposição ao açúcar podem só precisar delas de dois em dois anos. Pessoas que tiveram cáries novas recentemente, ou que têm boca seca ou muitas obturações, podem beneficiar de intervalos mais curtos. É esta a lógica por trás da avaliação formal do risco de cárie, que a American Dental Association descreve como uma forma de ajustar a prevenção e a vigilância a cada pessoa, em vez de tratar todos da mesma maneira. Se a radiação te preocupa, pergunta diretamente sobre isso. As radiografias bitewing dentárias usam uma dose muito pequena, e um bom dentista explica-te porque é que o intervalo proposto se ajusta à tua situação.

Existem outros meios auxiliares de deteção. Algumas clínicas usam transiluminação, uma luz forte que atravessa o dente para que a cárie apareça como uma sombra mais escura, ou dispositivos baseados em fluorescência. Ocasionalmente, um dentista coloca um pequeno separador elástico entre dois dentes durante um ou dois dias, para abrir ligeiramente o espaço e permitir observar a superfície diretamente. Estes métodos podem ser complementos úteis, sobretudo para quem quer fazer menos radiografias, mas nenhum deles substituiu por completo a bitewing na prática clínica do dia a dia.

Há uma pergunta simples que vale a pena fazer na tua próxima consulta: há alguma lesão entre os meus dentes que estejam apenas a vigiar, em vez de obturar? Muitos dentistas acompanham lesões de esmalte precoces sem sequer as mencionar, porque ainda não é preciso nenhum tratamento. Saber onde estão esses pontos diz-te exatamente quais os espaços que merecem atenção redobrada em casa.

As fases e o que cada uma significa, da sombra à obturação

Os dentistas descrevem muitas vezes a profundidade de uma lesão entre dentes pela distância que já percorreu, vista na radiografia. Os sistemas exatos de classificação variam entre países e clínicas, mas a lógica é semelhante em todo o lado, e entendê-la torna a conversa sobre o tratamento muito mais simples.

Metade exterior do esmalte. A fase visível mais precoce. A superfície costuma ainda estar intacta, e a lesão é apenas uma zona de perda de mineral por baixo. É nesta fase que a gestão não invasiva tem mais hipóteses de resultar: flúor, limpeza interdentária diária e redução da frequência de açúcar. Muitas lesões nesta fase nunca progridem, se as condições à sua volta mudarem.

Metade interior do esmalte. A lesão avançou mais para dentro, mas ainda não chegou à dentina. A superfície costuma continuar intacta. A gestão não invasiva continua a ser razoável, e é também aqui que entram em discussão opções microinvasivas, como a infiltração de resina ou o selamento da superfície. Uma revisão Cochrane sobre intervenções microinvasivas para a cárie proximal concluiu que estas abordagens reduziam a probabilidade de as lesões progredirem, em comparação apenas com medidas não invasivas, como aconselhamento sobre o uso de fio dentário e flúor, embora os autores tenham assinalado limitações na qualidade da evidência.

Terço exterior da dentina. A lesão já atravessou para a dentina. A questão central é saber se a superfície já cedeu num buraco de facto, e isso nem sempre é claro apenas pela radiografia. Se a superfície ainda estiver intacta, alguns dentistas vão tentar travá-la na mesma. Se já houver cavitação, a placa pode instalar-se dentro do buraco, onde nem o fio dentário nem a escova conseguem chegar, e a obturação costuma tornar-se a opção prática.

Mais fundo na dentina. Nesta fase, é quase sempre preciso fazer uma obturação. Quanto mais perto a cárie chega da polpa, maior a probabilidade de o dente ficar sensível, e maior a hipótese de o nervo ficar envolvido. As obturações na face lateral dos dentes posteriores obrigam muitas vezes a remover parte da superfície mastigatória saudável só para se chegar à cárie, o que é mais uma razão pela qual a deteção precoce protege mais do teu dente natural.

A lição prática mais importante desta escala é que o tempo está do teu lado no início, e contra ti mais tarde. As lesões entre dentes, ainda no esmalte, costumam demorar anos a progredir, sobretudo em adultos com exposição regular a flúor. Quando chegam à dentina e a superfície se rompe, as coisas avançam mais depressa. Uma lesão vigiada é uma oportunidade, não uma sentença.

Uma rotina em casa pensada para os espaços entre dentes, passo a passo

Não existe nenhum produto que limpe entre os dentes por ti, nem existe um único passo mágico. O que funciona é uma rotina curta e repetível, dirigida aos pontos fracos específicos descritos acima. Aqui fica uma versão que serve para a maioria dos adultos. Ajusta-a com o teu dentista ou higienista oral, sobretudo se tiveres doença gengival, pontes, implantes ou aparelho ortodôntico.

Se já tentaste usar fio dentário antes e desististe, não estás sozinho. O fio dentário é incómodo de manusear, e para muitas pessoas os escovilhões interdentários ou os palitos com fio são mais fáceis de manter como hábito. A melhor ferramenta é aquela que vais mesmo usar todos os dias. Sangrar quando começas a limpar entre os dentes costuma ser sinal de gengivas inflamadas, e não um dano causado pelo fio, e normalmente resolve-se ao fim de uma ou duas semanas de limpeza constante. Um sangramento que persiste para além disso vale a pena mencionar ao teu dentista.

Os irrigadores bucais (water flossers) são uma opção razoável para quem acha impossível usar o fio dentário tradicional, sobretudo com aparelho, pontes ou implantes. São bons a arrastar resíduos e ajudam a saúde das gengivas. Já se removem a placa pegajosa mesmo por baixo de um contacto apertado tão bem como o fio dentário, isso é menos claro, por isso, se dependes de um, fica atento aos resultados das tuas radiografias bitewing e pergunta ao teu higienista se está a funcionar bem para ti.

O que o flúor, os minerais e a pastilha elástica conseguem fazer, e o que não conseguem

O flúor é a ferramenta com mais evidência científica a favor para as lesões precoces entre dentes. Favorece a remineralização e ajuda a formar uma superfície de esmalte mais resistente ao ácido. Para pessoas com risco mais elevado, o dentista pode aplicar verniz de flúor nas consultas de rotina ou receitar uma pasta de dentes com concentração mais alta. Vale a pena falar sobre isto se continuares a desenvolver lesões novas apesar de teres uma rotina sólida. O flúor, no entanto, não limpa o espaço. Se houver placa espessa instalada todos os dias sobre uma lesão, o flúor está a lutar em desvantagem.

Ingredientes à base de fosfato de cálcio, como a hidroxiapatite, são outra forma de apoiar o mineral do esmalte. São concebidos para entregar cálcio e fosfato às superfícies dos dentes, que é a matéria-prima da remineralização. Numa pastilha elástica, estes ingredientes são libertados enquanto mastigas e são transportados pela boca através da saliva. Essa saliva chega de facto às margens dos espaços entre dentes, mas não entra à força num contacto apertado como o fio dentário faz fisicamente. A forma honesta de descrever isto é que uma pastilha elástica com minerais acrescenta mineral disponível na tua saliva depois das refeições. É um passo de apoio, não uma forma de tratar uma lesão que já existe.

A pastilha elástica sem açúcar, em geral, tem uma justificação razoável para a saúde dentária, sobretudo através da estimulação da saliva. Mais saliva depois de comer significa neutralização mais rápida dos ácidos da placa, e mais mineral a circular junto aos dentes. Adoçantes como o xilitol não são fermentados em ácido pelas principais bactérias associadas à cárie, ao contrário do açúcar. Nada disto significa que a pastilha elástica consiga travar uma cárie que já chegou à dentina, fechar uma superfície rompida, ou remover a placa de um ponto de contacto. Se alguém te disser que uma pastilha, um colutório ou um pó vai curar um buraco num dente, desconfia.

O que estes produtos oferecem de forma realista é ajuda com as condições de fundo: os picos de ácido depois das refeições, os períodos de boca seca, os longos intervalos entre escovagens. Para alguém cujas radiografias bitewing mostram lesões de esmalte precoces, melhorar essas condições de fundo pode inclinar a balança a favor da reparação, desde que a rotina principal, escovagem com flúor e limpeza interdentária diária, esteja em prática. Para alguém com uma lesão já cavitada, nenhum produto de uso doméstico substitui uma obturação.

Vale ainda a pena mencionar mais dois hábitos. Primeiro, evita a tentação de escovar com mais força ou com uma escova mais dura para compensar. A escovagem agressiva desgasta o esmalte e as gengivas nas superfícies expostas, sem chegar melhor aos espaços entre dentes. Segundo, tem cuidado com pastas branqueadoras abrasivas ou remédios caseiros, como esfregar bicarbonato de sódio na esperança de limpar entre os dentes. Esses métodos atuam nas superfícies visíveis, não nas zonas de contacto onde a cárie entre dentes começa.

Opções de tratamento quando se encontra uma lesão, explicadas sem complicações

Se o teu dentista encontrar uma lesão entre dentes, a primeira pergunta a fazer é se a superfície está intacta ou já rompida. Este único facto molda quase tudo o resto. Uma superfície intacta significa que a lesão pode, potencialmente, ser travada. Uma superfície rompida normalmente significa que precisa de ser restaurada, porque a placa abrigada dentro da cavidade não pode ser removida em casa.

1. Vigilância com prevenção. Para lesões ainda no esmalte, a abordagem mais comum é reforçar a rotina em casa, acrescentar flúor profissional se for apropriado, e voltar a verificar com radiografias num intervalo ajustado ao teu risco. Se a lesão mantiver o mesmo tamanho ou desaparecer, não é preciso recorrer à broca. É a opção menos invasiva e, para muitas lesões precoces, uma escolha sensata por omissão.

2. Infiltração de resina. Uma técnica microinvasiva mais recente, em que o dentista separa suavemente os dentes, condiciona a superfície da lesão e deixa uma resina muito fluida penetrar no esmalte poroso, selando os caminhos que o ácido usa. Não envolve broca, preserva a estrutura do dente e é usada sobretudo em lesões no esmalte, ou que entraram apenas ligeiramente na dentina, com a superfície ainda intacta. Não está disponível em todo o lado, e a sua adequação depende da lesão, por isso pergunta se existe essa opção na tua clínica, e se a tua lesão é um bom candidato.

3. Uma obturação convencional. Quando a superfície já rompeu ou a lesão está profunda na dentina, a cárie é removida e o dente é restaurado, na maioria das vezes com resina composta da cor do dente. Como a cavidade fica na face lateral, o dentista costuma precisar de entrar pela superfície mastigatória, criando o que se chama uma obturação de duas faces, ou classe II. Conseguir um bom contacto com o dente vizinho é importante para evitar que a comida volte a ficar presa no futuro, por isso vale a pena verificar esse contacto com fio dentário em casa, depois da consulta.

4. Restaurações maiores. Se a cárie for extensa, tiver enfraquecido grande parte do dente, ou tiver chegado ao nervo, as opções alargam-se a incrustações (onlays), coroas ou tratamento de canal. Estes tratamentos são muito mais complexos do que detetar a lesão cedo, o que é o argumento mais claro a favor de radiografias bitewing regulares e de agir perante os primeiros avisos.

Depois de qualquer obturação entre dentes, a zona mesmo na margem da nova obturação passa a ser um ponto a vigiar. A cárie na margem de uma restauração existente é uma razão comum para as obturações acabarem por precisar de ser substituídas. A limpeza interdentária diária à volta de dentes restaurados continua a ser tão importante como antes, talvez até mais.

Quem tem mais risco, e o que ajustar

Há pessoas com mais probabilidade do que outras de desenvolver cáries entre dentes. Se te revires nesta lista, isso não significa que a cárie seja inevitável. Significa que a tua rotina e o intervalo entre consultas devem refletir esse risco mais elevado, que é exatamente o que uma avaliação estruturada do risco de cárie foi concebida para fazer.

Pessoas com dentes apinhados ou sobrepostos têm mais contactos apertados e difíceis de limpar. Passadores de fio dentário, fio fino em fita e uma técnica cuidadosa ajudam. O tratamento ortodôntico pode, por vezes, melhorar a capacidade de limpeza, ainda que raramente seja feito só por essa razão.

Pessoas com aparelho fixo, contenção ou alinhadores transparentes enfrentam retenção extra de placa bacteriana. Os brackets e os fios dificultam o uso do fio dentário, e os alinhadores podem manter o ácido em contacto com os dentes quando usados depois de bebidas açucaradas. Escovilhões interdentários, e a regra rigorosa de escovar os dentes antes de voltar a colocar os alinhadores, são conselhos habituais.

Pessoas com muitas obturações já existentes, sobretudo as mais antigas, com margens desgastadas, têm mais locais onde a cárie nova pode começar. Pede ao teu dentista para assinalar qualquer saliente ou margem aberta, porque por vezes é possível alisá-las ou corrigi-las.

Pessoas com boca seca, causada por medicamentos, doença, radioterapia ou respiração pela boca, perdem grande parte da sua defesa natural. Beber água aos poucos, usar pastilhas ou rebuçados sem açúcar, e falar com o dentista sobre produtos com mais flúor são ajustes comuns.

Pessoas com recessão gengival têm superfícies radiculares expostas entre os dentes, que se deterioram mais facilmente do que o esmalte. Escovilhões interdentários do tamanho certo para espaços maiores, em vez de fio dentário, costumam limpar melhor estas áreas.

Pessoas que petiscam ou bebericam ao longo do dia, incluindo quem trabalha por turnos, estudantes, e qualquer pessoa que tenha sempre uma bebida açucarada à mão, dão aos espaços entre dentes muito pouco tempo de recuperação. Agrupar os momentos de comer é uma das mudanças mais eficazes que existem, e não custa nada.

O que as pessoas perguntam mesmo