Protéger vos dents pendant la chimiothérapie et la radiothérapie, avant, pendant et après

L'effet de chaque traitement sur la bouche, en un coup d'œil

Faites glisser latéralement sur mobile. Ceci est un aperçu général tiré des documents patients et professionnels du NCI et du NIDCR ; les conseils de votre propre équipe soignante priment, car ils reflètent votre traitement spécifique.

Pourquoi le traitement du cancer touche votre bouche, même quand le cancer est ailleurs

Beaucoup de patients sont surpris quand leur oncologue leur parle du dentiste. Une personne traitée pour un cancer du sein, un lymphome ou une leucémie peut légitimement se demander ce que ses dents ont à voir avec sa maladie. La réponse tient au mode d'action de la plupart des chimiothérapies : elles ciblent les cellules qui se divisent rapidement. Les cellules cancéreuses se divisent vite, mais les cellules qui tapissent la bouche, la gorge et l'intestin aussi, puisqu'elles se renouvellent en quelques jours seulement. Lorsque ces cellules sont endommagées plus vite qu'elles ne peuvent se régénérer, la muqueuse se dégrade. Le résumé professionnel du National Cancer Institute sur les complications buccales décrit la bouche comme particulièrement vulnérable précisément pour cette raison, et cite la mucite, les infections, les saignements, la sécheresse buccale et les troubles du goût parmi les problèmes les plus courants.

La radiothérapie agit différemment. Elle endommage l'ADN des cellules situées dans le champ de traitement, et elle affecte les tissus sains de ce champ tout autant que la tumeur. Pour les cancers de la tête et du cou, ce champ englobe souvent les glandes salivaires, l'os de la mâchoire, les muscles utilisés pour mastiquer et les dents elles-mêmes. La radiothérapie abîme aussi les petits vaisseaux sanguins qui irriguent l'os et les tissus mous, un effet qui peut se prolonger pendant des années. C'est pourquoi les équipes dentaires considèrent la radiothérapie de la tête et du cou comme un changement définitif dans la façon dont la bouche doit être entretenue, et non comme un effet secondaire passager.

Il existe une troisième voie, facile à négliger : les médicaments de support qui accompagnent les soins contre le cancer. Les antinauséeux, les antalgiques, les antidépresseurs et certains antihistaminiques peuvent tous réduire la salive. Les corticoïdes peuvent favoriser les infections fongiques. Les médicaments qui renforcent l'os, utilisés lorsque le cancer s'est propagé à l'os, peuvent influencer la façon dont la mâchoire cicatrise après une extraction dentaire. Ainsi, même un patient dont le traitement ne s'approche jamais de sa tête peut se retrouver avec une bouche qui fonctionne très différemment d'avant.

Comprendre ces différentes voies a un intérêt pratique. Chacune suit une chronologie différente et appelle des protections différentes. La mucite liée à la chimiothérapie est généralement temporaire. La sécheresse buccale due aux médicaments s'améliore souvent à l'arrêt du traitement en cause. Les dommages salivaires causés par la radiothérapie de la tête et du cou, eux, peuvent ne jamais se rétablir complètement. Savoir laquelle de ces situations vous concerne permet de comprendre si vous traversez quelques mois difficiles ou si vous construisez une routine que vous garderez pendant des décennies.

La visite chez le dentiste avant le traitement, l'étape qui prévient le plus de problèmes

La chose la plus utile que la plupart des patients puissent faire pour leur bouche se passe avant la première perfusion ou la première séance de radiothérapie. Le National Institute of Dental and Craniofacial Research recommande de consulter un dentiste avant le début du traitement du cancer, idéalement avec assez de temps pour que les soins nécessaires puissent cicatriser. L'objectif est simple : repérer et traiter tout ce qui pourrait s'infecter au moment où votre corps sera le moins capable d'y faire face. Une dent avec une carie profonde, un plombage cassé qui retient les aliments, ou des gencives avec une infection active peuvent tous se transformer en problèmes sérieux une fois la numération sanguine abaissée, ou une fois que la radiothérapie a réduit la capacité de l'os de la mâchoire à cicatriser.

En pratique, le traitement du cancer démarre souvent très vite, et un patient peut apprendre qu'il commence dans quelques jours seulement. C'est une raison d'appeler le dentiste immédiatement, pas de sauter cette visite. Même un rendez-vous court peut permettre d'identifier les problèmes les plus urgents, et votre dentiste peut échanger directement avec votre équipe d'oncologie sur ce qui peut attendre sans risque. De nombreux centres de cancérologie disposent d'un service dentaire ou d'un circuit d'orientation prévu exactement pour cela : demandez à votre infirmier ou infirmière d'oncologie dès le premier jour.

Si votre traitement contre le cancer est déjà en cours et que vous n'avez jamais eu cette visite, il n'est pas trop tard pour la demander. Un dentiste qui connaît votre numération sanguine et votre calendrier de traitement peut encore vous aider, même s'il devra planifier soigneusement toute intervention en fonction de vos cures, souvent lorsque la numération est remontée entre deux cycles.

Mucite et aphtes buccaux, traverser les semaines les plus difficiles

La mucite buccale est l'inflammation et l'ulcération de la muqueuse qui tapisse la bouche. Elle commence généralement par une rougeur et une sensation de brûlure, puis évolue vers des aphtes qui peuvent rendre douloureux le fait de manger, de boire et d'avaler. Avec la chimiothérapie, elle a tendance à apparaître dans les jours qui suivent une cure et à cicatriser à mesure que la muqueuse se régénère. Avec la radiothérapie de la tête et du cou, elle a plutôt tendance à s'aggraver au fil du traitement et peut mettre des semaines à se calmer après la dernière séance. C'est l'un des effets secondaires les plus pénibles décrits par les patients, et une mucite sévère peut forcer à modifier le plan de traitement, ce qui explique pourquoi les équipes d'oncologie la prennent très au sérieux.

Rien de ce que vous faites à la maison ne peut garantir d'éviter la mucite, mais une bouche propre a tendance à mieux s'en sortir qu'une bouche négligée. Les bactéries de la plaque dentaire aggravent l'inflammation, et les aphtes présents dans une bouche mal entretenue s'infectent plus facilement. C'est pourquoi presque tous les centres de cancérologie recommandent de continuer à se brosser les dents pendant le traitement, en douceur, plutôt que d'arrêter parce que cela fait mal. Le guide patient du National Cancer Institute sur les problèmes de bouche et de gorge conseille une brosse à dents extra-souple, dont on peut ramollir les poils dans l'eau tiède si besoin, et des bains de bouche réguliers avec une solution douce de sel et de bicarbonate de soude dans de l'eau.

1. Continuez à nettoyer, mais changez d'outils. Une brosse extra-souple, un dentifrice doux sans arômes puissants, et des mouvements lents et courts le long de la gencive permettent de limiter la plaque dentaire sans abîmer les tissus. Si le brossage devient impossible pendant un moment, votre équipe pourra suggérer des bâtonnets mousse ou des bains de bouche comme solution temporaire, avant de reprendre la brosse dès que possible.

2. Rincez-vous souvent avec une solution douce. De l'eau simple ou une solution légère de sel et de bicarbonate de soude, utilisée plusieurs fois par jour, garde la bouche humide et élimine les résidus. Évitez les bains de bouche du commerce contenant de l'alcool, qui piquent et assèchent des tissus déjà irrités. Votre équipe pourra vous prescrire des bains de bouche spécifiques, y compris des solutions anesthésiantes avant les repas.

3. Mangez pour ménager la muqueuse. Les aliments mous, humides et tièdes font moins mal que les aliments chauds, épicés, acides, salés ou croquants. Les agrumes, la tomate, le vinaigre, les chips et la croûte du pain sont des déclencheurs fréquents. Prendre de petites bouchées et humidifier les aliments avec des sauces ou des bouillons aide beaucoup.

4. Signalez rapidement tout changement. Des taches blanches qui s'essuient, de nouvelles cloques, des aphtes qui saignent sans s'arrêter, de la fièvre, ou une douleur qui empêche de boire doivent tous donner lieu à un appel à votre équipe. Les infections fongiques et virales sont fréquentes pendant le traitement et se soignent d'autant mieux qu'elles sont détectées tôt. Les recommandations du NCI sur les complications buccales détaillent les infections que les soignants surveillent.

Certains centres de traitement utilisent des mesures préventives spécifiques, comme sucer des glaçons pendant certaines perfusions courtes de chimiothérapie pour réduire l'afflux sanguin vers la bouche, ou une photothérapie de basse intensité. Ce sont des décisions cliniques qui dépendent du médicament et du protocole : demandez à votre équipe si l'une d'elles vous concerne plutôt que de les essayer de votre propre initiative. Les glaçons, par exemple, sont utiles avec certains médicaments et spécifiquement déconseillés avec d'autres qui provoquent une sensibilité au froid.

Sécheresse buccale et caries de radiothérapie, une carie rapide à laquelle personne ne s'attend

La salive accomplit un travail discret et constant que la plupart des gens ne remarquent que lorsqu'elle disparaît. Elle dilue et neutralise les acides que les bactéries produisent à partir du sucre. Elle transporte du calcium et du phosphate qui aident à reconstituer la surface de l'émail après chaque attaque acide. Elle rince les résidus alimentaires sur les dents, lubrifie la langue pour parler et avaler, et contient des protéines qui limitent la croissance des bactéries et des levures. L'aperçu du NIDCR sur la sécheresse buccale cite le traitement du cancer, en particulier la radiothérapie de la tête et du cou, parmi les causes connues, aux côtés de nombreux médicaments.

Lorsque la radiothérapie traverse les glandes salivaires principales, le débit de salive peut chuter fortement pendant le traitement. Les techniques modernes de planification tentent d'épargner au moins une partie du tissu glandulaire, et certains patients récupèrent une partie de leur débit salivaire au cours des un ou deux années suivantes. D'autres gardent une bouche définitivement sèche. La salive qui reste peut aussi devenir plus épaisse et plus collante, ce qui est inconfortable et moins efficace pour nettoyer et neutraliser l'acidité.

La conséquence qui inquiète le plus les dentistes porte un nom : la carie de radiothérapie. Il s'agit d'une carie qui se développe rapidement, souvent à des endroits inhabituels : le long de la gencive, sur le bord tranchant des dents de devant, et sur les surfaces lisses qui restent normalement propres. Elle peut encercler une dent et la fragiliser jusqu'à la casser. La cause tient en partie au manque de salive, en partie au déplacement de la flore buccale vers des espèces qui aiment l'acidité, et en partie au fait que la radiothérapie peut affecter directement la structure de la dent. Dans une bouche comme celle-là, le rythme habituel de la carie, où une petite lésion met des mois voire des années à devenir sérieuse, ne s'applique plus.

Gérer la sécheresse buccale relève à la fois du confort et de la protection. Pour le confort, boire de l'eau par petites gorgées fréquentes, utiliser un humidificateur la nuit, des gels ou sprays de salive artificielle et du baume à lèvres aident tous. Certains patients se voient prescrire des médicaments qui stimulent le tissu glandulaire restant. Pour la protection, l'essentiel est de ne jamais laisser la sécheresse buccale devenir un piège à sucre. Il est très tentant de sucer des bonbons durs ou de boire des boissons sucrées à petites gorgées pour se sentir moins asséché, et dans une bouche sans salive, cette habitude nourrit directement la carie. Les options sans sucre, l'eau et les stimulants sans danger pour les dents sont la règle. La page MedlinePlus consacrée à la sécheresse buccale résume les mesures générales et les raisons qui les justifient.

Mâcher un chewing-gum sans sucre est une suggestion courante contre la sécheresse buccale, et la raison en est solide : la mastication et le goût signalent tous deux aux glandes salivaires de produire davantage. Mais la limite honnête compte ici. Le chewing-gum ne peut stimuler que des glandes encore fonctionnelles. Si la radiothérapie a détruit la majeure partie du tissu glandulaire, mâcher produira peu d'effet, et les substituts de salive et le fluor deviennent bien plus importants que tout ce que vous pouvez mâcher. Et pendant une mucite active, mâcher peut tout simplement faire trop mal et doit être évité jusqu'à ce que la muqueuse ait cicatrisé et que votre équipe donne son accord.

Le fluor à haute concentration, le pilier de la protection après la radiothérapie

Le fluor est l'outil le mieux étudié pour protéger les dents contre la carie, et pour les patients ayant reçu une radiothérapie de la tête et du cou, il devient le centre de la routine. Le dentifrice fluoré ordinaire reste important pour tout le monde, mais les dentistes prescrivent couramment un produit plus concentré pour les bouches à haut risque. Les pâtes sur ordonnance à environ 5 000 parties par million, soit plusieurs fois la concentration d'un dentifrice adulte standard, sont utilisées pour les personnes dont le risque de carie est nettement supérieur à la moyenne. Nous détaillons qui bénéficie de ce traitement, et comment il s'utilise, dans notre guide sur le fluor sur ordonnance à 5 000 ppm.

Pour les patients ayant reçu une radiothérapie, de nombreuses équipes dentaires vont plus loin et prescrivent un gel fluoré appliqué dans des gouttières sur mesure qui épousent les dents, à utiliser quotidiennement pendant quelques minutes. Les gouttières maintiennent le fluor contre l'émail, y compris au niveau de la gencive, là où les caries de radiothérapie démarrent souvent. Le choix entre gouttières, pâte à haute concentration, ou les deux, dépend de l'évaluation de votre dentiste. Ce qui compte le plus, c'est la régularité. L'effet protecteur dépend d'un usage quotidien, souvent à vie, et les patients qui arrêtent au bout d'un an ou deux parce que leurs dents semblent aller bien peuvent voir la carie progresser rapidement par la suite.

Quelques habitudes rendent le fluor plus efficace. Recrachez l'excédent après le brossage plutôt que de rincer à l'eau, afin qu'un film de fluor reste sur les dents. Évitez de manger ou de boire pendant un moment après une séance de gouttière fluorée, en suivant les instructions de votre dentiste. Utilisez le fluor au coucher, quand le débit de salive est au plus bas même dans une bouche en bonne santé. Et maintenez les contrôles dentaires réguliers, car un dentiste peut repérer les tout premiers changements blancs ou bruns au niveau de la gencive bien avant qu'ils ne deviennent des caries.

Pour les patients de chimiothérapie dont la salive n'est réduite que temporairement, un dentifrice fluoré standard utilisé deux fois par jour suffit souvent, même si votre dentiste peut tout de même suggérer un fluor supplémentaire pendant la période de traitement si vous avez des antécédents de caries. La règle générale est simple : plus votre risque est élevé et plus il dure longtemps, plus votre équipe dentaire est susceptible de recommander de fluor.

D'autres agents reminéralisants, comme les produits à base de phosphate de calcium et l'hydroxyapatite, sont parfois utilisés en complément du fluor. Ils peuvent soutenir l'apport minéral à la surface de la dent, mais pour une bouche à haut risque après radiothérapie, ils s'ajoutent à un protocole fluoré, ils ne le remplacent pas. Si l'un de ces produits vous intéresse, apportez-le à votre dentiste et demandez comment il s'intègre à ce qui vous a été prescrit.

Votre os de la mâchoire, et pourquoi les extractions demandent une planification

L'une des complications buccales les plus graves de la radiothérapie de la tête et du cou est l'ostéoradionécrose, une pathologie dans laquelle une zone de l'os de la mâchoire irradié perd son irrigation sanguine, ne cicatrise plus et finit par s'exposer à travers la gencive. Elle peut survenir spontanément, mais elle est le plus souvent déclenchée par un traumatisme de l'os, l'extraction dentaire étant le déclencheur classique. Le résumé du NCI sur les complications buccales décrit cette pathologie et précise que le risque persiste pendant des années après le traitement.

C'est la raison pour laquelle tant de planification a lieu avant la radiothérapie. Les dents susceptibles de devoir être retirées dans les années à venir sont souvent extraites au préalable, tant que l'os cicatrise encore normalement. Après la radiothérapie, la priorité devient de garder chaque dent restante suffisamment saine pour qu'elle n'ait jamais besoin d'être extraite. Si une extraction devient tout de même nécessaire plus tard, les dentistes et chirurgiens oraux prennent des précautions particulières, et certains patients sont orientés vers des centres spécialisés. Signalez toujours à tout nouveau dentiste que vous avez reçu une radiothérapie de la tête et du cou, même des décennies plus tard.

Une pathologie apparentée touche certains patients qui n'ont jamais reçu de radiothérapie à la tête. Les médicaments utilisés pour protéger les os lorsque le cancer s'y est propagé, notamment les bisphosphonates et le denosumab, peuvent dans certains cas entraîner une pathologie appelée ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments. Là aussi, une extraction ou une autre intervention chirurgicale sur la mâchoire est le déclencheur habituel, et là aussi, un bilan dentaire avant de commencer le médicament est la principale mesure de prévention. Si l'on vous annonce que vous allez commencer un médicament renforçant l'os, demandez si vous devez voir un dentiste au préalable.

Les signes d'alerte de ces deux pathologies incluent un os exposé dans la bouche, une douleur ou un gonflement de la mâchoire, un aphte qui ne cicatrise pas après un soin dentaire, un engourdissement ou une sensation de lourdeur dans la mâchoire, et des dents qui bougent sans cause évidente. Aucun de ces signes ne doit être simplement surveillé à la maison. Ils nécessitent une évaluation rapide par votre équipe dentaire ou d'oncologie. Notre guide sur les aphtes qui ne cicatrisent pas explique plus généralement quand une plaie buccale nécessite une attention professionnelle.

La radiothérapie peut aussi raidir les muscles de la mastication et l'articulation de la mâchoire, une pathologie appelée trismus, qui rend progressivement l'ouverture de la bouche plus difficile. Une ouverture limitée complique le brossage, l'utilisation du fil dentaire et les soins dentaires, ce qui augmente encore le risque de carie. La kinésithérapie et de simples exercices d'étirement de la mâchoire, commencés tôt, peuvent aider à préserver l'ouverture buccale, et de nombreuses équipes spécialisées en cancers de la tête et du cou proposent aux patients un programme structuré à cet effet.

Goût, appétit et alimentation, sans nourrir la carie

Les changements de goût sont fréquents pendant la chimiothérapie comme pendant la radiothérapie. Les aliments peuvent avoir un goût métallique, fade, trop sucré ou désagréable, et certains patients perdent tout intérêt pour la nourriture. Le goût revient souvent dans les mois qui suivent le traitement, même si le retour peut être plus lent, et parfois incomplet, après une radiothérapie de la bouche. Pendant le traitement, maintenir sa nutrition et son poids est une vraie priorité médicale, et votre diététicien en oncologie peut recommander des boissons hypercaloriques, des repas fréquents et peu abondants, ou des aliments spécifiques.

Cela crée une véritable tension. Les boissons nutritives complémentaires sont souvent sucrées, et manger de petites quantités fréquemment signifie que les dents sont exposées à la nourriture plus souvent au fil de la journée. Dans une bouche en bonne santé avec une salive normale, ce rythme reste gérable. Dans une bouche sèche, il peut favoriser la carie. La solution n'est pas de réduire les apports nutritionnels dont votre corps a besoin. Elle consiste à ajouter de la protection autour : rincez-vous à l'eau après chaque boisson complémentaire ou collation, utilisez une paille si c'est confortable pour que les boissons passent plus vite au contact des dents, évitez de siroter une même boisson lentement pendant des heures, et gardez un usage régulier du fluor. Notre article expliquant pourquoi la fréquence des grignotages compte plus que la quantité de sucre décrit ce principe en termes simples.

Les aliments et boissons acides méritent une attention particulière pour deux raisons. Ils font piquer les tissus déjà irrités pendant une mucite, et ils ramollissent un émail que la salive, en quantité réduite, répare moins bien. Les jus d'agrumes, les boissons énergisantes, les sodas et les vinaigrettes en sont les principaux responsables. Si vous les appréciez, les prendre pendant un repas plutôt que seuls, et vous rincer la bouche à l'eau ensuite, réduit leur effet.

Si votre goût a tellement changé que vous vous surprenez à réclamer sans cesse des sucreries, parlez-en à la fois à votre diététicien et à votre dentiste. Il existe souvent des alternatives sans sucre qui aident face à ce goût désagréable, et un dentiste peut renforcer votre protocole fluoré pour l'adapter à votre nouvelle alimentation. L'objectif est de rendre sûre pour vos dents l'alimentation dont vous avez besoin, pas d'ajouter des règles dentaires qui compliquent encore plus les repas.

Après la fin du traitement, la routine qui dure

Pour la plupart des patients ayant reçu uniquement de la chimiothérapie, la bouche récupère au cours des semaines qui suivent la dernière cure. Les aphtes cicatrisent, la salive revient progressivement à la normale à mesure que les médicaments de support sont réduits, et le goût revient peu à peu. Un contrôle dentaire quelques mois après la fin du traitement reste néanmoins judicieux, car des caries ont pu débuter discrètement pendant la période difficile, et les lésions précoces se traitent plus facilement que les tardives.

Pour les patients ayant reçu une radiothérapie de la tête et du cou, la fin du traitement marque le début d'une routine de long terme. Des visites dentaires régulières, à des intervalles fixés par votre dentiste, souvent plus rapprochés que le rythme habituel, sont essentielles. L'usage quotidien du fluor à haute concentration prescrit, un nettoyage minutieux entre les dents, des habitudes sans sucre et de fréquentes petites gorgées d'eau deviennent des éléments permanents du quotidien. Signalez vos antécédents de radiothérapie à chaque nouveau médecin et dentiste, car cela influence les décisions concernant les extractions, les implants et certains médicaments.

1. Nettoyez soigneusement, chaque jour. Brossage biquotidien avec le produit fluoré choisi par votre dentiste, complété par un nettoyage entre les dents avec du fil dentaire, des brossettes interdentaires ou un hydropulseur, selon ce que permet l'ouverture de votre mâchoire.

2. Gardez la bouche humide. De l'eau à portée de main, un humidificateur la nuit si vous vous réveillez asséché, et des substituts de salive en cas de besoin. Évitez les bains de bouche à base d'alcool et limitez la caféine et l'alcool, qui peuvent tous deux aggraver la sécheresse.

3. Stimulez ce qui fonctionne encore. S'il reste un peu de débit salivaire, un chewing-gum ou des pastilles sans sucre après les repas peuvent l'encourager. Les produits sucrés au xylitol sont un choix fréquent, car le xylitol n'est pas transformé en acide par les principales bactéries responsables des caries. Les expériences réelles varient d'une personne à l'autre, comme le montrent les échanges rassemblés dans notre article sur ce que les gens disent vraiment du chewing-gum au xylitol.

4. Surveillez les premiers signes d'alerte. Une nouvelle sensibilité, des liserés bruns ou blancs au niveau de la gencive, des bords de dents de devant qui s'ébrèchent, des aphtes qui ne cicatrisent pas et des douleurs à la mâchoire sont autant de raisons d'appeler votre dentiste plutôt que d'attendre le prochain contrôle.

C'est aussi le moment d'être honnête sur ce que les petits produits peuvent, ou ne peuvent pas, apporter. Un chewing-gum, un bain de bouche ou un complément peuvent rendre la routine quotidienne plus confortable et apporter un léger soutien supplémentaire à la surface de la dent. Aucun d'entre eux ne peut remplacer la salive que la radiothérapie a fait disparaître, aucun ne peut réparer une carie déjà formée, et aucun ne peut se substituer au fluor, au détartrage professionnel et aux examens réguliers. Utilisés en complément de cette base, ils ont leur place. Utilisés à sa place, ils laisseront sans protection les dents qui en ont le plus besoin.

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